МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ В ГИНЕКОЛОГИИ

При обследовании гинекологических больных проводят сбор жалоб, анамнеза, общий осмотр, оценку соматического статуса, гинекологическое исследование, используют вспомогательные методы. Объем обследования зависит от общего и гинекологического статуса пациентки, в экстренных случаях сокращается до минимума.

ЖАЛОБЫ

На первом этапе необходимо ознакомиться с общими сведениями о больной, выяснить жалобы, заставившие ее обратиться к врачу. При гинекологических заболеваниях, как и при всех других видах патологии человека, могут наблюдаться изменения состояния различных органов и систем (рассматриваются в пропедевтике внутренних, хирургических и других болезней человека). Специфическими симптомами и жалобами при заболеваниях репродуктивной системы женщины являются нарушения менструальной, сексуальной и детородной функций, бесплодие, патологическая секреция (бели), боли и нарушение функции смежных органов.

При оценке менструальной функции во время опроса следует выяснить, в каком возрасте появилась первая менструация, продолжительность менструального цикла, сколько дней длится менструация и каково количество теряемой крови; изменился ли характер менструального цикла после начала половой жизни, абортов, родов; когда была последняя нормальная менструация; изменился ли характер менструального цикла в связи с данным гинекологическим заболеванием. Если у больной наступил климакс, необходимо выяснить, как он протекает. Аномалии менструальной функции могут возникнуть вследствие не только гинекологических, но и экстрагенитальных заболеваний или на фоне нарушений функций важнейших систем и органов без анатомических изменений половых органов.

В настоящее время в связи с ускорением полового созревания (акселерацией) первые менструации появляются в среднем в 11,5 —

13 лет. Более раннее их начало может свидетельствовать о преждевременном половом созревании. При появлении менструаций в 15 лет и позже можно думать об инфантилизме.

У большинства женщин менструальный цикл продолжается 28 — 30 дней. В некоторых случаях он бывает укороченным (20 — 27 дней) или удлиненным (30 — 36 дней), что также считается нормой.

Важное значение имеет оценка продолжительности менструации и количества теряемой крови. Обычно менструации длятся от 2 до 7 дней, количество теряемой крови составляет 50 — 200 мл. Все многочисленные нарушения менструальной функции можно свести к следующим основным видам.

Гипоменструальный синдром включает:

  • гипоменорею — уменьшение количества менструальной крови за счет снижения ее ежедневного объема (до 10-50 мл);
  • опсоменорею — редкие менструации (до 4 — 7 в год);
  • олигоменорею — уменьшение продолжительности менструации (до 1 — 2 дней).

Гиперменструальный синдром включает:

  • гиперменорею — увеличение количества менструальной крови (более 200 мл) за счет повышения ее ежедневного объема; пройоменорею — частые менструации (с интервалами менее 20 дней или чаще исходных);
  • полименорею — продолжительные менструации (более 7 дней или длительнее исходных).

 

  • Меноррагии — обильные продолжительные менструации в циклическом режиме.
  • Метроррагии — беспорядочные менструальноподобные маточные кровянистые выделения без определенных интервалов.
  • Овуляторные нарушения — нарушения менструального цикла при свершении овуляции.
  • Ановуляторные нарушения — нарушения менструального цикла, обусловленные отсутствием овуляции.
  • Алъгодисменорея — болезненные менструации в течение всего их периода или в один из дней.
  • Аменорея — отсутствие менструаций в течение 6 месяцев и более у женщин в возрасте 16-45 лет.

Нарушения половой функции наблюдаются при ряде функциональных расстройств и гинекологических заболеваниях.

Эта часть анамнеза относится к интимной жизни больной, требует от акушерки величайшего такта. Необходимо выяснить время начала половой жизни, половое чувство (либидо), удовлетворение (оргазм). Отсутствие либидо и оргазма нередко наблюдаются при инфантилизме, после тяжелых общих заболеваний и при некоторых гинекологических заболеваниях. Болезненное половое сношение является одним из симптомов воспаления придатков матки и тазовой брюшины. Кровянистые выделения после полового сношения (контактное кровотечение) — признак заболевания шейки, нередко рака шейки матки. Необходимо выяснить средства и методы контрацепции, которыми пользуется больная.

Для оценки детородной функции имеют значение общее количество беременностей, их даты, течение, исход; наступление первой беременности после начала половой жизни, течение родов и послеродового периода; наличие абортов, их характер (самопроизвольный, искусственный), заболевания, связанные с ними. Наступление первой беременности через 2 и более лет после замужества при условии, что противозачаточные средства не использовались, может указывать на недоразвитие половых органов или другие нарушения половой функции.

Бесплодие после первых родов или выкидыша свидетельствует о перенесенном воспалении придатков матки. Последствиями патологических родов и послеродовых осложнений могут быть воспалительные заболевания, травмы мягких тканей родовых путей, аномалии положения половых органов, нарушения менструальной функции.

Патологическая секреция (бели) может быть как симптомом гинекологических заболеваний, так и проявлением патологических процессов, не связанных непосредственно с половой системой. Для диагностики и лечения важное значение имеет установление источника повышения секреции. Различают вестибулярные, влагалищные, шеечные, маточные и трубные бели.

Вестибулярные бели чаще всего обусловлены воспалительными процессами наружных половых органов или больших желез преддверия влагалища.

Наиболее часто наблюдаются влагалищные бели. Причиной возникновения влагалищных белей могут быть экстрагенитальные заболевания (туберкулез легких, острые инфекционные болезни, гипертиреоз), местная инфекция, глистная инвазия, наличие инородного тела во влагалище, мочеполовых и кишечнополовых свищей. Бактериологическое исследование выделений из влагалища позволяет определить вид возбудителя и осуществить целенаправленное лечение.

Нарушение секреции желез шейки матки довольно часто является причиной происхождения белей. Шеечные бели нередко возникают при воспалении шейки матки, эрозиях, разрывах, полипах, раке, туберкулезе шейки и других процессах.

Маточные бели могут быть обусловлены воспалением слизистой оболочки матки (эндометрит), подслизистой миомой, полипами слизистой оболочки, злокачественными опухолями.

Трубные бели встречаются сравнительно редко и являются следствием периодического истечения жидкости, накопившейся в маточной трубе, сначала в полость матки, а затем во влагалище. Причиной появления трубных белей могут быть злокачественные заболевания, но чаще воспалительные заболевания маточных труб.

Нередко основной жалобой гинекологических больных являются боли. Возникновение и характер болевых ощущений определяются особенностями иннервации половых органов, состоянием центральной нервной системы, характером заболевания (воспалительные процессы, опухоли, нарушения беременности).

Заболевания половых органов нередко сопровождаются расстройством функции соседних органов.

Различают следущие нарушения функции мочевыводящих путей: недержание мочи, учащение и затруднение мочеиспускания, боли. Учащение мочеиспускания может развиться при опущениях передней стенки влагалища, перегибах матки кзади, миомах матки, а также опухолях яичника при их давлении на мочевой пузырь. Недержание мочи может быть полным и неполным. Полное недержание мочи наблюдается при пузырновлагалищных свищах, неполное может быть следствием различных патологических процессов (неправильное положение половых органов, опущение и выпадение матки и влагалища). Затруднение мочеиспускания отмечается при полном выпадении матки, опухолях внутренних половых органов. Боли при мочеиспускании возникают при вовлечении в воспалительный процесс уретры, перитоните, злокачественных заболеваниях матки и придатков.

Расстройства функции кишечника (запоры, поносы, боли при дефекации, недержание кала и газов) могут иметь место при неправильных положениях и новообразованиях матки и придатков, воспалительных заболеваниях половых органов с переходом воспалительного процесса на околопрямокишечную клетчатку или брюшинный покров прямой кишки, в случае разрыва промежности третьей степени, при наличии кишечно-половых свищей.

АНАМНЕЗ

Акушерка должна уметь правильно собрать анамнез, который включает: медико-социальные данные (семейно-бытовые условия, характер работы); перенесенные заболевания и операции; наследственные факторы; менструальную, половую и генеративную функции; гинекологические заболевания и операции с детализацией их течения, методов лечения (особенно гормональных) и исходов; жалобы и историю настоящего заболевания; вредные привычки; аллергические реакции и переносимость лекарственных средств; данные о здоровье и заболеваниях мужа (партнера); сведения о функции смежных органов (мочевыводящих путей, кишечника).

Многие гинекологические заболевания специфичны для определенного возраста. Функция половых органов, а также анатомическое их строение подвергаются возрастным изменениям. Поэтому некоторые данные, являющиеся нормой в одном периоде жизни, могут иметь патологическое значение для другого.

Условия быта и жизни влияют на развитие организма, возникновение, течение и исход общих заболеваний, которые могут быть источником анатомических и функциональных нарушений половой сферы. Ознакомление с профессией больной помогает объяснить возникновение дополнительных осложнений (аллергия, нервные перегрузки, интоксикации и др.).

Полноценное питание определяет правильное развитие организма в детском возрасте и в период полового созревания. Неполноценное питание в детстве является причиной рахита с его последствиями, влияющими на будущую детородную функцию, обусловливает позднее наступление полового созревания, недоразвитие половых органов с неблагоприятными результатами (бесплодие, выкидыши). У взрослых женщин неполноценное (особенно в качественном отношении) питание может вызвать аменорею, гипо-, олиго-, опсоменорею, бесплодие.

С учетом наследственной обусловленности многих заболеваний следует получить сведения о психических заболеваниях, эндокринных расстройствах (сахарный диабет, патология функции надпочечников, гипертиреоз и др.), наличии опухолей (миома, рак половых органов и молочной железы), патологии сердечно-сосудистой системы у родственников. У женщин с нарушением менструального цикла, бесплодием, избыточным оволосением необходимо выяснить, страдают ли ближайшие родственники (сестры, мать, отец) гирсутизмом, ожирением, олигоменореей, были ли случаи невынашивания беременности.

Важное значение для выяснения характера гинекологического заболевания имеют сведения о перенесенных соматических заболеваниях, их течении, оперативных вмешательствах по поводу акушерско-гинекологической или экстрагенитальной патологии. Инфекционные заболевания, перенесенные в детском возрасте и в период полового созревания, нередко оказывают неблагоприятное влияние на репродуктивную систему, вызывая расстройства менструального цикла, репродуктивной функции и приводя к развитию нейроэндокринных заболеваний. Необходимо обратить особое внимание на перенесенные заболевания, передающиеся половым путем.

Сведения о заболеваниях, при которых проводилась гормонотерапия, необходимы потому, что длительное и нерациональное использование гормональных препаратов отягощает эндокринные нарушения, оказывает отрицательное воздействие на обмен веществ.

Выяснение состояния здоровья мужа необходимо для уточнения источника инфицирования женских половых органов (гонорея, трихомониаз) и причин бесплодного брака.

В настоящее время очень важное значение имеет так называемый аллергологический анамнез (аллергические реакции в прошлом, чем они были вызваны, переносимость лекарственных препаратов). В разделе «гемотрансфузион- ный анамнез» уточняются факт переливания крови и ее компонентов, реакции на гемотрансфузии. Упущение этой информации может обернуться катастрофическими последствиями.

Опрос больной заканчивается получением сведений о развитии настоящего заболевания. Уточняются время возникновения заболевания, его связь с тем или иным фактором (роды, аборт, травма, менструация, охлаждение, общие заболевания и др.), течение, применяемые ранее методы исследования и лечения, их результаты.

Во время опроса (сбора жалоб, анамнеза) акушерка обычно получает достаточную информацию для предположительного заключения о характере заболевания. На основании полученных данных правильный диагноз можно поставить у 50 — 70 % больных. Для уточнения предварительного диагноза испльзуются объективные методы исследования.

МЕТОДЫ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Внешний осмотр больных начинается с оценки типа конституции. Инфантильный тип телосложения характеризуется небольшим ростом, пропорциональным сложением, рав- номерносуженным тазом. Молочные железы небольшие с плоскими и маленькими сосками, отмечается недостаточное развитие волос на половых органах. Первая менструация у таких женщин нередко наступает позже обычного срока, а менструации отличаются нерегулярностью и болезненностью. Для женщин гиперстенического типа характерен средний рост, длина ног по сравнению с длиной туловища незначительна.

Подкожножировой слой обычно развит хорошо. Специфические функции женского организма чаще всего не изменены. Астеническому типу женщин присуща анатомическая и функциональная слабость мышечной и соединительнотканной системы. Нередко имеют место усиление, удлинение и болезненность менструаций. У них после родов легко возникает опущение влагалища и матки в связи со слабостью связочного аппарата и мышц тазового дна. Опущение матки иногда наблюдается у нерожавших женщин с выраженной астенической конституцией.

Женщины интерсексу- алъного типа обычно имеют довольно высокий рост, массивный скелет, широкий плечевой пояс; таз по форме приближается к мужскому. Отмечаются рост волос на лобке по мужскому типу, оволосение на ногах. Нередко наблюдаются гипоплазия половых органов, нарушение менструальной функции, бесплодие. Кроме указанных основных типов конституции существуют различные переходные варианты.

Необходимо обращать внимание на характер оволосения (особенно избыточного), время его появления. Следует отметить наличие полос растяжения на коже, их окраску. Обращают внимание на цвет кожи. Бледность кожных покровов чаще всего бывает обусловлена анемией. Гиперпигментация или депигментация кожи связана с нарушением функции эндокринных желез.

Молочные железы являются частью репродуктивной системы, гормонально зависимым органом, мишенью для половых гормонов. Осмотр молочных желез проводится в положении стоя и лежа с последующей пальпацией наружных и внутренних квадрантов железы. Необходимо учитывать строение и размеры молочной железы. У всех больных следует обращать внимание на наличие или отсутствие отделяемого из сосков, его цвет, консистенцию. Выделения коричневого цвета или с примесью крови указывают на возможный злокачественный процесс.

Наличие молока или молозива позволяет установить диагноз галактореи. Отделяемое из молочной железы необходимо подвергать цитологическому исследованию. Пальпация молочных желез позволяет установить диагноз фиброзно-кистозной мастопатии и своевременно направить пациентку к онкологу для исследования специальными методами (УЗИ, маммография, пункционная биопсия).

Состояние внутренних органов исследуется по системам. Производится измерение артериального давления, определяются характер пульса, частота дыханий в 1 мин. Осуществляются перкуссия и аускультация сердца и легких.

При осмотре живота обращают внимание на его конфигурацию, вздутие, симметричность, участие в акте дыхания, наличие свободной жидкости в брюшной полости. При необходимости производят измерение окружности живота сантиметровой лентой.

Пальпацию живота необходимо производить в горизонтальном положении больной после опорожнения мочевого пузыря и кишечника. С помощью пальпации определяют состояние брюшной стенки (тонус, мышечная защита, расхождение прямых мышц живота), болезненные участки на ней, наличие в брюшной полости опухолей, инфильтратов, их величину, форму, границы, консистенцию и болезненность.

Перкуссия живота дополняет пальпацию и способствует уточнению границ и контуров опухолей, а также больших инфильтратов и экссудатов, образовавшихся при воспалительных заболеваниях половых органов. Перкуссия при перемене положения тела позволяет выявить наличие в полости живота асцитической жидкости, излившейся крови (нарушенная внематочная беременность, разрыв яичника), содержимого кистом при разрыве их стенок, провести дифференциальный диагноз между параметритом и пельвиоперитонитом.

Аускультация живота позволяет определить характер перистальтики (парез кишечника, бурная перистальтика). Она помогает при проведении дифференциальной диагностики между опухолями половых органов и беременностью; при продувании маточных труб позволяет определить их проходимость.

Гинекологическое исследование включает:

  • осмотр наружных половых органов;
  • исследование с помощью гинекологических зеркал;
  • влагалищное исследование;
  • двуручное (бимануальное) исследование;
  • прямокишечное и влагалищно-прямокишечное исследования.

Исследование производят в резиновых стерильных перчатках в горизонтальном положении больной на гинекологическом кресле после опорожнения мочевого пузыря и кишечника.

При осмотре наружных половых органов учитывают: степень и характер волосяного покрова (по женскому или мужскому типу); развитие малых и больших половых губ; состояние промежности, наличие патологических процессов — воспаления, опухолей, изъязвлений, кондилом, патологических выделений.

Обращают внимание на опущения или выпадения влагалища и матки, патологические проявления в области заднепроходного отверстия (варикозные узлы, трещины, кондиломы, выделения крови, гноя из прямой кишки).

Производят осмотр вульвы и входа во влагалище с учетом их окраски, характера секрета, наличия патологических процессов (воспаление, кисты, изъязвления), состояния наружного отверстия мочеиспускательного канала и выводных протоков бартолиновых желез, девственной плевы.

Исследование с помощью гинекологических зеркал (рис. 1, 2) производят после осмотра наружных половых органов. Введя зеркала во влагалище, осматривают слизистую влагалища и шейки матки. При этом определяют окраску слизистой оболочки, характер секрета, величину и форму шейки матки, состояние наружного зева, наличие патологических процессов в области шейки матки и влагалища (воспаление, травмы, изъязвления, опухоли, свищи и др.).

При влагалищном исследовании определяют состояние тазового дна, ощупывают область расположения бартолиновых желез. Со стороны передней стенки влагалища прощупывают уретру. Определяют состояние влагалища: объем, складчатость слизистой, растяжимость, наличие патологических процессов (инфильтраты, рубцы, стенозы, опухоли, пороки развития). Выявляют особенности сводов влагалища (глубину, подвижность, болезненность).

Далее исследуют влагалищную часть шейки матки: величину (гипертрофия, гипоплазия), форму (коническая, цилиндрическая, деформированная рубцами, опухолями, кондиломами), наличие разрывов, поверхность (гладкая, бугристая), консистенцию (обычная, размягченная, плотная), положение относительно оси таза (направлена кпереди, кзади, влево или вправо), состояние наружного зева (закрыт или открыт, форма круглая или овальная, зияние щели); подвижность шейки (чрезмерно подвижная, неподвижная или ограниченно подвижная).

Двуручное влагалищно-брюшностеночное исследование (рис. 3, а) является основным методом распознавания заболеваний матки, придатков, тазовой брюшины и клетчатки. Вначале исследуют матку. При пальпации определяют ее положение, величину, форму, консистенцию, подвижность, болезненность. Закончив обследование матки, проводят обследование придатков. Пальцы наружной и внутренней руки постепенно перемещают от углов матки к боковым стенкам таза.

Нормальные трубы обычно не прощупываются, здоровые яичники могут быть пропальпированы (при достаточном опыте исследующего) сбоку от матки как небольшие продолговатые образования. Неизмененные связки матки обычно не определяются. При воспалении, опухолях можно прощупать круглые, основные, крестцово-маточные связки. После пальпации матки и придатков выявляются патологические процессы в области тазовой брюшины и клетчатки (инфильтраты, рубцы, спайки и др.

Прямокишечное и прямокишечно-брюшно- стеночное исследования производят в следующих случаях: у девочек, у женщин в случае атрезии или стеноза влагалища, а также дополнительно к влагалищно- брюшностеночному исследованию при опухолях половых органов (особенно раке шейки матки), воспалительных заболеваниях, наличии выделений из прямой кишки. Во время прямокишечного исследования определяют наличие опухолей, полипов, сужений и других процессов в прямой кишке, производят ощупывание шей- ки матки, тазовой клетчатки, крестцово-маточных связок. При прямокишечно-брюшностеночном методе исследуют тело матки и придатки.

В случае наличия патологических процессов в стенке влагалища, кишки и окружающей клетчатке производят влагалищно-прямокишечное исследование.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *