ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ И ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

Цирроз печени впервые был описан Лаеннеком в 1819 году. В подавляющем боль-шинстве случаев острые и хронические болезни печени лечат терапевтическими метода-ми. Хирургические вмешательства выполняются только при осложнениях угрожающих жизни больного – напряжённом асците, кровотечении из варикозных вен пищевода.

Цирроз печени — это конечная стадия ряда хронических воспалительных заболеваний печени, которая характеризуется гибелью гепатоцитов с образованием узлов-регенератов и соединительнотканных перемычек, нарушением портокавального кровотока и всех функций органа.

Из определения следуют три основные положения. Во-первых, это не самостоятельное заболевание, а исход многих патологических процессов происходящих в паренхиме печени. Во-вторых, при циррозе имеется выраженная диффузная структурная перестройка печёночной ткани с гибелью значительной массы гепатоцитов, нарушением архитектоники печёночной дольки, формированием на их месте узлов из метаплазированных клеток-регенератов, окружённых мощными соединительнотканными перегородками. В-третьих, такая деструктуризация печёночной ткани приводит к нарушению порто-кавального кровотока в печени и всех её функций.

Этиология

1. Хроническая алкогольная интоксикация. Алкоголь является гепатотоксическим веществом приводящим к жировой дистрофии печени.

2. Вирусный гепатит. Такая связь наблюдается у 60-80% больных. Наиболее частыми возбудителями гепатита являются вирусы А, В, С, Д. Внедряясь в гепатоцит, они вызывают разрушение клетки. Если больной не умирает в остром периоде заболевания от печёночной недостаточности, погибшие гепатоциты замещаются регенерирующими клетками и соединительной тканью, и развивается цирроз печени.

3. Большое значение в возникновении хронического гепатита и цирроза печени за-нимают лекарственные препараты и химические интоксикации. Фторсодержащих ингаляционных анестетиков (фторотан), антибиотиков (эритромицин, рифампицин), противотуберкулёзных препаратов (изониазид), противовоспалительных (парацитамол) и противосудорожных средств (валпроат нартия в сочетании с фенобарбиталом), антидепрессантов (амитриптилин). Некоторые из них больные принимают длительное время и без соответствующего медицинского контроля.

4. Химические производства, лаборатории, сельскохозяйственная химия, бытовые и транспортные загрязнения могут вызывать повышение концентрации ядовитых веществ в воздухе, воде, почве и пищевых продуктах. Они могут накапливаться в тканях организма и быть причиной иммунных и аутоиммунных процессов в печени, вызывая дегенерацию, метаплазию и гибель гепатоцитов.

5. Метаболические нарушения в организме, связанным с генетическими ферментативными расстройствами. К ним относятся гемохроматоз (избыточное накоплениее в крови железа, которое куммулируется в клетках печени, способствуя развитию цирроза), бо-лезнь Вильсона (избыточное накопление в крови и тканях меди, что приводит к нарушениям функции ЦНС и циррозу печени), дефицит α1 – антитрипсина (развивается эмфизема лёгких и цирроз печени) ряда других нарушений.

6. Воспалительные процессы в желчевыводящей системе бактериальной природы, при которых развивается холестаз, холангит, микроабсцедирование и склерозирование печёночной ткани. Аналогичные изменения могут возникать в результате паразитарной инвазии в печень (гельминтозы, амёбиаз, эхинококкоз и др.)

7. Хронические и острые заболевания сердечно-сосудистой системы могут явиться причиной портальной гипертензии и изменений в печени, характерных для цирроза. Так, повышение давления в верхней полой вене вследствие склерозирующего перикардита, пороков сердца с правожелудочковой недостаточностью, болезни Такаяси (стеноз верхней полой вены) может резко затруднить портокавальный кровоток в печени, что бывает при циррозе печени. Аналогичные изменения наблюдаются при болезни Бадда-Киари – скле-розе и тромбозе печёночных вен на уровне впадения их в нижнюю полую вену.

8. Криптогенный цирроз печени – когда не удаётся обнаружить анамнестических или лабораторных указаний на причину цирроза. (5-15% больных).

Патологоанатомические изменения

Макроскопически при циррозе печени наблюдается увеличение или уменьшение объёма органа, изменение цвета от вишнёво-коричневого до «кирпичного» или серого. Поверхность печени становится бугристой, консистенция более плотной.

Выделяют мелкоузловую и крупноузловую формы цирроза печени.

При мелкоузловой форме – узлы одинакового размера, диаметром менее 3 мм. Большинство исследователей считают, что мелкоузловая форма характерна для ранней стадии болезни и наблюдается чаще при алкоголизме, обструкции желчных протоков, нарушенном оттоке венозной крови, гемохроматозе

При крупноузловой форме – узлы различной величины, намного больше 3 мм в диаметре. Некоторые из них достигают нескольких сантиметров. Соединительнотканные перегородки между узлами часто бывают широкими, втянутыми и выглядят как рубцы. Их выраженность определяет серый цвет печени и уменьшение её размеров. Как правило, при таких изменениях бывает усилен венозный рисунок на связочном аппарате печени и брюшине в непосредственной близости от неё. При этом часто наблюдается асцит, желтушность кожных покровов и внутренних органов. На разрезе видны те же узлы и плотные соединительнотканные перемычки, венозный рисунок печени обеднён, цвет ткани оранжевый или серый.

При микроскопическом исследовании дольчатое строение паренхимы печени, с характерным расположением венозных сосудов, артериол и желчных капилляров, искажено. Вместо печёночных долек, определяются узлы-регенераты состоящие из округлых, беспорядочно лежащих клеток, разного размера. Портальные синусы и центральная вена отсутствуют или резко деформированы. Узлы окружены широкими прослойками соединитель-ной ткани с редкими венозными, артериальными и билиарными сосудами.

Клиника

Клиническая картина при циррозе печени может быть весьма разнообразна и зависит от выраженности изменений в паренхиме печени и её функционального состояния.

Только половина всех больных циррозом печени обращаются к врачу с жалобами на ноющие боли в правом подреберье, чувство тяжести в животе, плохой аппетит, быстрое насыщение, увеличение живота, быструю утомляемость, потемнение мочи после употребления алкоголя и других погрешностях в диете. Нередко, больные указывают на перенесенный гепатит, злоупотребление алкоголем, наркоманию.

При осмотре — кожа сухая, серо-желтоватого цвета, питание нормальное или сниженное, при том, что живот кажется непропорционально увеличенным. На передней брюшной стенке часто заметен усиленный венозный рисунок.

При пальпации живота может определяться передний край печени, который спускается ниже рёберной дуги, плотный на ощупь. У неполных больных удается определить бугристую поверхность печени.

Перкуторно часто определяется свободная жидкость в отлогих местах брюшной полости или явные признаки асцита – вздутие и напряжение живота, «зыбление» передней брюшной стенки при постукивании кончиками пальцев.

Около 30% больных узнают о циррозе печени как о случайной находке при обследовании по поводу другой патологии или при диспансерном обследовании. Они не предъявляют жалоб и не считают себя больными, поскольку продолжают выполнять привычную для себя работу и некоторое беспокойство (тянущие боли в правом подреберье, увеличение живота и др.) объясняют другими причинами.

Примерно 20% больных поступают в стационар с осложнениями цирроза печени – острой печёночной недостаточностью, напряжённым асцитом, кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода.

Выраженность острой печёночной недостаточности может быть различной – от по-явления едва заметной желтухи до печёночной комы. Часто в анамнезе алкогольной или наркотической зависимости, хронического гепатита, цирроза печени. Появляется желтушность кожных покровов, потемнение мочи, уменьшение её суточного объёма, увеличение живота, нарушение психики больного от заторможенности и неадекватной реакции на со-бытия до интоксикационного делирия и комы. Иногда у таких больных начинает резко нарастать асцит. Ограничение приёма жидкости и применение диуретиков не вызывают желаемого эффекта. Нарастание асцита приводит к дыхательной недостаточности, невозможности находиться в горизонтальном положении (напряжённый асцит).

Нередко при физической нагрузке, натуживании, поднятии тяжести, кашле, наклонах туловища вперёд возникает рвота тёмной или почти неизменённой кровью, снижение артериального давления, потеря сознания. Кровотечение может быть достаточно обильным, приводить к выраженной анемии, а иногда к летальному исходу. У больных с выраженными изменения-ми паренхимы печени и декомпенсацией её функции могут наблюдаться все 3 перечисленных осложнения (печеночная недостаточность, асцит, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода). Нередко, такие больные умирают от прогрессирующей полиорганной недостаточности или кровотечения.

Течение цирроза печени зависит от выраженности деструкции печёночной ткани и соблюдения охранительного режима больным. Если острый гепатит, первопричина развития цирроза печени, протекал в лёгкой форме, был своевременно диагностирован и адекватно пролечен, а больной соблюдает диету с исключением острых блюд и алкоголя, то цирроз печени может развиваться очень медленно. В таких случаях, через 10 лет после выявления заболевания 50% больных остаются компенсированными.

Первично тяжёлый деструктивный процесс в печени с развитием крупноузлового цирроза, нарушение больным диеты и злоупотребление алкоголем быстро приводят к декомпенсации функции печени и развитию таких тяжёлых осложнений, как печёночная недостаточность, асцит, кровотечение из варикозных вен пищевода, что резко ухудшает прогноз заболевания. При этом лишь 16% больных остаются живыми в течение 5 лет.

Диагностика

В зависимости от выраженности морфологических и функциональных изменений печени диагностика цирроза может представлять определённые трудности или быть очень простой.

Понятно, что при отсутствии жалоб, клинических и лабораторных проявлений весьма трудно поставить правильный диагноз. При этом, могут помочь анамнестические указания о перенесенном вирусном гепатите, сведения об имеющейся или бывшей ранее алкогольной или наркотической зависимости, физикальные признаки увеличения печени и наличия асцита.

Лабораторные данные могут показать небольшое повышение содержания билируби-на в сыворотке крови, желчных пигментов в моче. При обострении хронического гепатита повышается уровень трансаминаз и щелочной фосфатазы.

Инструментальные методы диагностики:

1. Ультразвуковое исследование может показать увеличение печени, уплотнение её ткани, ширину внутрипечёночных и внепечёночных желчных протоков, наличие конкрементов в желчных путях, размеры и плотность поджелудочной железы, наличие свобод-ной жидкости в отлогих местах брюшной полости.

2. Дуплексное сканирование позволяет судить об увеличении диаметра воротной вены и замедлении кровотока в ней.

3. При компьютерной томографии следует обратить внимание на размеры печени и плотности печёночной ткани, диаметр внутрипечёночных желчных протоков и кровеносных сосудов, однородность печёночной ткани, наличие жидкости в брюшной полости.

4. При фиброгастродуоденоскопии можно увидеть наличие и выраженность варикозного расширения вен пищевода, морфологические изменения желудка, двенадцатиперстной кишки и фатерова сосочка.

5. Лапароскопия позволяет оценить размеры и цвет печени, характер её поверхности, усиление венозного рисунка связочного аппарата печени, наличие асцитической жидкости. Во время лапароскопии может быть выполнена щипковая или пункционная биопсия печени, позволяющая судить о морфологических изменениях печёночной ткани.

Дифференциальный диагноз проводится с желчнокаменной болезнью и её осложне-ниями, патологией желудка, двенадцатиперстной кишки и острым панкреатитом, а также онкологическими заболеваниями названных органов. Для дифференциальной диагностики используются те же инструментальные методы.

Лечение

Поскольку цирроз печени это необратимые органические изменения ткани печени, то лечение данного заболевания – задача трудная. Суть его сводится к созданию охранительного режима для печени и предупреждению быстрого прогрессирования процесса. Преимущественно это соблюдение режима питания и диеты, применение витаминотерапии, гепатопротекторов, гормонов. То есть, лечение этого заболевания в большей степени консервативное.

Хирургическое лечение применяются лишь при осложнённых формах болезни – при наличии устойчивого к консервативным методам лечения (так называемом резистентном) и напряжённом асците, а также кровотечении из варикозных вен пищевода. В подавляющем большинстве эти методы носят паллиативный характер, поскольку направлены на устранение основного проявления заболевания — асцита, остановку и профилактику кровотечения из варикозных вен пищевода. Только последние 20 лет благодаря успехам трансплантологии стало возможным радикальное лечение цирроза печени и его осложнений путём пересадки органа.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *