Эндометриоз что это. Теории происхождения, классификация эндометриоза

Эндометриоз

Понятие «эндометриоидные гитеротопии». Теории происхождения

Эндометриоз – это доброкачественное гормонозависимое заболевание, характеризующееся разрастанием ткани, по строению и функции подобной эндометрию, но за пределами слизистой матки.

Теории происхождения:

Этиология неизвестна, но существуют несколько теорий:

1. Эмбриональная: эндометриоз развивается из смещенных участков зародышевого материала, из которых в процессе эмбриогенеза формируются половые органы и, в частности, эндометрий на необычном месте.
2. Теория эндометриального происхождения: эндометриоз развивается из элементов эндометрия, врастающих в толщу стенки матки, яичников, маточные трубы. Прорастанию эндометрия способствует дисбаланс половых гормонов и хирургические вмешательства (аборты, диагностические выскабливания, ручное обследование полости матки после родов, кесарево сечение, миомэктомия). Хирургическая травма эндометрия может вызвать попадание элементов слизистой оболочки в кровоток, лимфу и распространиться в другие органы и ткани.
3. Метапластическая теория: эндометриоз развивается в результате метаплазии эмбриональной брюшины или целомического эпителия.
4. Имплантационная теория: обрывки эндометрия, отторгающиеся во время менструации, в результате рефлюкса через маточные трубы попадают в брюшную полость и имплантируются в различные органы и ткани.
5. Гормональная теория: результат дисбаланса половых гормонов, обусловленного нарушением центральной регуляции гипоталамо- гипофизарно-яичниковых взаимоотношений.
6. Иммунологическая теория: у больных с эндометриозом наблюдается существенное изменение, как местных факторов иммунитета, так и иммунологических компонентов в циркулирующей крови.

Этиопатогенез и морфологические особенности эндометриоидных очагов

Эндометриоз может иметь форму узлов, инфильтратов без четких контуров или кистозных образований, наполненных геморрагической или густой коричневой жидкостью.

Особенности

• отсутствие вокруг эндометриоза соединительно-тканной капсулы;
• способность его к инфильтративному росту в окружающие органы и ткани с деструкцией последних, что можно объяснить ферментативной активностью эндометриоза, способность выделять липолитические ферменты;
• способность к метастазированию, распространению гематогенным и лимфогенным путем.

Классификация эндометриоза

По локализации:

• генитальный: внутренний (аденомиоз) и наружный;
• экстрагенитальный: мочевой пузырь, кишечник, почки, легкие, пупок, глаза, послеоперационные рубцы.

Внутренний эндометриоз это разрастание эндометриоидных гетеротопий в миометрии.

К наружному генитальному эндометриозу относятся:

• внутрибрюшинный (перитонеальный): яичники, маточные трубы, брюшина;
• экстраперитонеальный — наружные половые органы, влагалище, шейка матки, ретроцервикальная область.

Внутренний эндометриоз: лассификация, клиника, диагностика

Различают узловую и диффузную формы внутреннего эндометриоза (аденомиоза).

По распространению – 4 степени диффузной формы аденомиоза:

1-я – прорастание геторотопий на 2-4 мм в толщу миометрия.

2-я – до середины мышечного слоя

3-я – на весь мышечный слой

4-я – прорастание эндометриоидных гетеротопий до серозы.

Клиника

• перед началом и после окончания менструации в течение 3-5 дней – темно-коричневые выделения из половых путей вследствие опорожнения эндометриальных полостей в матку;
• гиперполименорея (особенно при диффузной форме аденомиоза);
• болевой синдром перед и во время менструации (более выражен при узловой форме);
• анемия.

Диагностика

• цикличность проявления заболевания, связь обострений с менструацией, уточнение семейного анамнеза (обильные менструации у матери), акушерско-гинекологические операции в анамнезе.

Объективное исследование

• бимануальное исследование, изменчивость данных от фаз менструального цикла – перед менструацией – до 8-9 недель беременности, после окончания уменьшается на 2-3 недели. Матка приобретает шаровидную форму;
• УЗИ, которое проводится накануне менструации, выявляется увеличение толщины миометрия, неоднородная его эхогенность,
• гистероскопия позволяет выявить неровность внутренних контуров полости матки, наличие крипт, а также эндометриоидных ходов, из которых выделяется темная кровь. Проводить гистероскопию необходимо после менструации или сразу после выскабливания стенок полости матки;
• рентгенологическое исследование ГСГ – наличие «законтурных» теней;
• МРТ: преимуществом МР-томографии является отличная визуализация органов малого таза, позволяющая точно определить характер патологического образования, взаимосвязь с соседними органами. Это очень важно для планирования оперативного вмешательства, особенно, у больных молодого возраста.

Наружный генитальный перитониальный эндометриоз, локализация, клинические проявления, методы диагностики

Внутрибрюшинный: яичники, маточные трубы, брюшина.

Формы

«малые» и тяжелые.

«Малые»:

• единичные гетеротопии на тазовой брюшине, маточных трубах, связках;
• единичные гетеротопии на яичниках без спаечных и рубцовых процессов.

Тяжелые:

• эндометриоз одного или обоих яичников с образованием кист.

Клиника

При наличии малых форм (эндометриоз яичников) клиника может отсутствовать, основное проявление – бесплодие. При эндометриодных кистах яичников – постоянные боли, усиливающиеся накануне и во время меструации, с иррадиацией в поясницу, крестец, прямую кишку. Возможна микроперфорация стенки кисты – резкое обострение болевого синдрома и последующее образование плотных сращений с окружающими органами. При бимануальном исследовании – в области придатков определяется болезненное малоподвижное или неподвижное опухолевидное образование тугоэластической консистенции. При вовлечении в процесс крестцово-маточных связок бимануально определяются плотные, мелкобугристые узлы, ретроцервикальный эндометриоз, резко болезненные при пальпации, основной симптом – боль, резко усиливающаяся до и во время менструации с иррадиацией во влагалище, крестец, прямую кишку, диспареуния. При поражении тазовой брюшины эндометриозом основные симптомы – бесплодие, болевой синдром.

Диагностика

• цикличность проявление заболевания, связь обострений с менструацией;
• бимануальное и ректовагинальное исследование;
• УЗИ – толстостенное полостное образование сбоку и сзади от матки (эндометриоидная киста яичника), неоднородное по эхоструктуре опухолевидное образование в позадишеечной клетчатке (ретроцервикальный эндометриоз);
• лапароскопия, позволяющая увидеть «малые» формы перитонеального эндометриоза и провести их удаление (иссечение, каутеризацию);
• ректоманоскопия, колоно- и цистоскопия по показаниям.

Наружный генитальный экстраперитонеальный эндометриоз, локализация, клиника, диагностика

К нему относится поражение шейки матки, влагалища, наружных гениталий.

Очаги эндометриоза на влагалищной части шейки матки имеют вид сине-багровых очагов 2-5 мм в диаметре (так называемые «глазки»), которые увеличиваются перед менструацией и могут кровоточить перед и после менструации, что и является основным диагностическим критерием. Кроме этого необходимо провести кольпоскопию, мазок- отпечаток на цитологию и, при необходимости, биопсию с последующим гистологическим исследованием.

При эндометриозе промежности, влагалища гетеротопии могут иметь вид рубцов с синюшными очагами, резко болезненные при дотрагивании. Перед менструацией размер очагов увеличивается и также может выделяться кровь. Принципы диагностики те же.

Консервативное лечение эндометриоза. Принципы комплексной терапии

Целью лечения является не только подавление клинически активного эндометриоза и угнетение гипоталамо- гипофизарно-яичниковой системы гормональными препаратами, но избавление больных от последствий эндометриоза в виде рубцово-спаечного процесса в области малого таза и психоневрологических реакций, что имеет огромное значение в реабилитации и трудоспособности пациенток.

Принципы комплексной терапии:

1. Гормональное лечение.
2. Противовоспалительная терапия (индометацин).
3. Десенсибилизирующая терапия.
4. Ингибиторы простагландинов (напросин).
5. Транквилизаторы.
6. Воздействие на антиоксидантную систему – вит. С, А, Е.
7. Физиотерапия (электрофорез с йодом, ультразвук, магнитное поле лазеротерапия).
8. Экстракорпоральная детоксикация.
9. Иммунотерапия.

 

Роль иммунотерапии в комплексном лечении эндометриоза

При проведении консервативной терапии эндометриоза важная роль отводится иммунотерапии, включающей:

1. Гипербарическую оксигенацию организма (15 сеансов по 45-60 мин.), способствующей нормализации иммунного гомеостаза и уменьшению аллергизации организма.
2. Гемосорбцию – 2-3 сеанса перед оперативным вмешательством с целью удаления иммунных комплексов. Последний сеанс – перед операцией.
3. Воздействие на иммунную систему путем применения иммуномодуляторов (спленин, левомизол, Т-активин, тималин), аутосыворотки. Включение в комплексную терапию иммуномодуляторов способствует уменьшению размеров эндометриоза, уменьшению или исчезновению болей, нормализации менструальной функции.
4. Положительные клинические результаты корректированы с результатами исследования иммунной системы. Применение иммуномодуляторов приводит к снижению уровня иммунных комплексов с тканями яичника и эндометрия, что способствует восстановлению овуляции и имплантации оплодотворенной яйцеклетки.
5. Выраженное благотворное влияние на состояние иммунной системы оказывают УФО аутокрови и оксибаротерапия.

Механизм действия гормональных препаратов

Агонисты гонадотропных рилизинг-гормонов (золадекс, бусерелин) блокируют рецепторы в «гонадотропных» зонах передней доли гипофиза, тормозят секрецию гонадотропинов.

В результате снижается образование половых гормонов в яичниках, уровень которых в крови падает до постменопаузального.

«Чистые гестагены» (дюфастон, утрожестан, оргаметрил, 17 ОПК) подавляют выделение гонадотропых выбросов, тормозят синтез стероидов в яичниках и пролиферативные процессы в эндометрии. Под их влиянием прекращаются циклические процессы в эндометрии и эндометриоидных гетеротопиях, а при длительном применении развиваются регрессивные изменения, приводящие к склерозированию и облитерации очагов эндометриоза.

Антигонадотропины (даназол, данол) блокируют овуляторный выброс гонадотропинов и рецепторы половых гормонов.

Антигестагены (неместран) – обладают антигестагенным, антиэстрогенным и антигонадотропным действием. Неместран блокирует рецепторы прогестерона, подавляет рост фолликулов, приводя к угнетению синтеза эстрогенов и подавляя пиковую секрецию ФСГ и ЛГ. Таким образом, неместран полностью блокирует стимуляцию эндометрия и эндометриоподобных структур, вызывая их атрофию.

Эстроген-гестагенные препараты (марвелон) – ингибируют синтез гонадотропин-рилизинг фактора, подавляют циклическую секрецию и пиковые выбросы ФСГ и ЛГ, приводя к ановуляции. Преобразования в эндометрии характеризуются быстро наступающей регрессией пролиферативных изменений.

Особенности диагностики и лечения эндометриоза в возрастном аспекте

Внимательное наблюдение и обследование девочек и молодых женщин с подозрением на врожденный эндометриоз, альгоменорею. Необходимо стационарное обследование (УЗИ, лапароскопия, гистероскопия, рентгенологическое и урологическое обследование). Молодым женщинам, страдающим альгоменореей, накануне и во время менструации назначают вит. Е по 200-250 мг 2 раза в сутки (как антиоксидант), спазмолитики (баралгин, спазмолгон, но-шпа). Снятие болевого синдрома направлено на предотвращение ретроградного рефлюкса менструальной крови, что представляет опасность развития «малых» форм эндометриоза.

Своевременное и достаточно энергичное лечение хронических воспалительных заболеваний внутренних половых органов.

Частые аборты и выскабливания способствуют развитию эндометриоза, целенаправленное лечение маточных кровотечений с использованием гормональных препаратов после выскабливания служат мерой профилактики эндометриоза.

Своевременное выявление и коррекция метаболизма половых гормонов.

Своевременное выявление и хирургическое удаление «малых» и тяжелых форм «наружного» эндометриоза лапароскопическим доступом при единственной жалобе на бесплодие.

После гормонального лечения у женщин в пременопаузе прогноз более благоприятен, т. к. наступление физиологической менопаузы предотвращает рецидив заболевания.

Показания к хирургическому лечению эндометриоза

• узловая форма внутреннего эндометриоза;
• сочетание диффузной формы аденомиоза с миомой матки и или гиперпластическим процессом эндометрия;
• аденомиоз 3-4 степени;
• эндометриодные кисты яичников;
• ретроцервикальный эндометриоз;
• эндометриоз промежности, влагалища, и влагалищной порции шейки матки;
• бесплодие с подозрением на «малые» формы эндометриоза;
• отсутствие эффекта от консервативного лечения, если имеются противопоказания к назначению гормональной терапии.

 

Виды операций при эндометриозе различной локализации

• тотальная гистерэктомия при аденомиозе;
• цистэктомия или аднексэктомия при эндометриоидной кисте яичника;
• иссечение очагов эндометриоза и\или их коагуляция при «малых» формах эндометриоза, ретроцервикальном эндометриозе, а также эндометриозе шейки матки, влагалища, промежности.

После операции в течение 3-6 месяцев обязательно применение гормональной терапии для профилактики рецидивов.

 

Лапароскопия в диагностике и лечении эндометриоза

При аденомиозе – экстирпация матки без придатков лапароскопическим доступом.

При эндометриодных кистах, «малых» формах эндометриоза, ретроцервикальном эндометриозе предпочтение отдается лапароскопическому доступу с иссечением и удалением пораженных тканей и температурным воздействием на ложе.

Онкологические аспекты эндометриоза

Очаги эндометриоза подвергаются злокачественному превращению редко, причем больше склонен к озлокачествлению стромальный эндометриоз.

Экстрагенитальный эндометриоз (брюшины, легких, послеопера ционного рубца и др.): особенности клиники, диагностики и лечения

Эндометриоз брюшины возможно распознать только при лапароскопии (видны синюшные «глазки»). Основной симптом – бесплодие. Диагностика и лечение лапароскопия с иссечением и или коагуляцией очагов эндометриоза.

Пневмоторакс, гемоторакс или кровохарканье, совпадающее по времени с менструациями, можно отнести к типичным проявлениям эндометриоза легких.

Диагностика

Анамнез, цикличность проявлений, рентгенография и -скопия легких.

Эндометриоз пупка и послеоперационного рубца могут быть диагносцированы при наличии циклических болей и кровоточивости из пупка или послеоперационного рубца.

Лечение

Иссечение послеоперационного рубца. При поражении эндометриозом толстой и прямой кишки наблюдаются циклические боли в области живота и поясницы, запоры, тенезмы, циклические кровотечения из прямой кишки. При эндометриозе мочевого пузыря – циклические боли, дизурия с гематурией.

Диагностика

Колоно- и ректоскопия , цистоскопия.

Лечение

Иссечение очагов эндометриоза с ушиванием стенок кишечника и мочевого пузыря.

Диспансерное наблюдение больных с эндометриозом

Диспансерное наблюдение за больными эндометриозом проводится на различных этапах – в процессе обследования и проведения консервативного лечения, после операций, лечение неврологических и психоневрологических последствий эндометриоза, нормализация функций органов и систем, восстановление репродуктивного здоровья.

Реабилитация больных с эндометриоидными гитеротопиями

Направлена на восстановление волемических нарушений, профилактику воспалительных процессов в области малого таза с применением обезболивающих, десенсибилизирующих и общеукрепляющих средств. Применение физиотерапевтических и эфферентных (плазмоферез) лечебных воздействий, способствующих лучшей оксигенации, кровообращению, а следовательно, заживлению тканей после хирургического лечения, профилактике спаечного процесса, восстановлению всей нейроэндокринной и репродуктинной системы в целом.