Генитальный герпес

Герпес половых органов является самой частой причиной язв половых органов в развитых странах. В США ежегодно регистрируется около 1 млн. новых случаев герпеса половых органов. Им заражено 50-60 млн. американцев. Чаще всего герпес половых органов вызывается ВПГ типа 2, реже — ВПГ типа 1. Инфекция ВПГ не может быть излечена полностью.

Вне рецидива вирус находится в латентном состоянии в нервных ганглиях. Выявление антител к ВПГ свидетельствует об инфицировании человека. При этом даже в отсутствие симптомов инфицированный человек может заражать своих половых партнеров.

В большинстве случаев герпес половых органов протекает бессимптомно. Однако у многих лиц с бессимптомным течением заболевания можно выявить минимальные или неспецифические симптомы, на которые больной не обращает внимания. Противовирусные препараты ускоряют разрешение высыпаний и снижают риск рецидива, но не могут полностью уничтожить вирус. Лечение уменьшает выделение возбудителя, но не может полностью прекратить его.

Эффективность противовирусных препаратов в снижении риска заражения при бессимптомном течении заболевания не выяснена. Наиболее тяжелым последствием герпеса половых органов является герпес новорожденных, который может вызвать смерть ребенка или стойкие неврологические нарушения. Герпес половых органов (как и другие ЗППП, проявляющиеся язвами или воспалительными изменениями половых органов) увеличивает риск передачи и заражения ВИЧ-инфекции при половых контактах.

Эпидемиология

Заболеваемость и распространенность

В 1978 г. антитела к ВПГ типа 2 выявляли у 17% американцев, в 1991 г. — у 22% (+30%). В настоящее время ВПГ типа 2 заражено более 45 млн. американцев. К этому надо добавить еще несколько миллионов больных герпесам половых органов, вызванным ВПГ типа 1. Количество обращений по поводу первого эпизода герпеса половых органов выросло со 100 000 в 70-х гг. до 200 000 в середине 90-х гг. XX века. Это обусловлено как увеличением заболеваемости, так и успехами в диагностике.

Пути заражения

Для герпеса половых органов характерен контактный механизм передачи инфекции. Большинство случаев заражения происходят от лиц с бессимптомным течением заболевания. Возможно заражение новорожденных во время родов, особенно при первичном герпесе половых органов у матери.

Изредка встречается аутоинокуляция и больничная инфекция (например, герпетическое поражение пальца и герпетический конъюнктивит).

Возраст

Заболевание встречается в любом возрасте. Чаще всего заражаются люди в возрасте 25-35 лет.

Пол

У женщин выше вероятность заражения по сравнению с мужчинами. Возможно, это связано с большей площадью поверхности, при половом контакте. В США в 1991 г. антитела к ВПГ типа 2 выявляли у 25% женщин и 18% мужчин.

Сексуальная ориентация

У гомосексуалистов и бисексуальных мужчин антитела к ВПГ типа 2 выявляют чаще по сравнению с гетеросексуальными мужчинами.

Другие факторы риска

Среди населения США антитела к ВПГ типа 2 чаще выявляют в слоях с низким социально-экономическим уровнем и в юго-восточных штатах.

Классификация

Первичный герпес половых органов

Это первый эпизод заболевания у больного, у которого на момент проявления заболевания нет антител к ВПГ типов 1 и 2. Первичный герпес половых органов протекает тяжело и длительно (2-3 нед). Характерен регионарный лимфаденит, возможны неврологические и общие симптомы. В 20-40% случаев первичный герпес половых органов обусловлен ВПГ типа 1, заражение которым происходит при вагинальном или оральном сексе.

Первый эпизод непервичного герпеса половых органов

Это первый эпизод заболевания у больного, у которого на момент проявления заболевания есть антитела к ВПГ другого типа. В большинстве случаев первый эпизод непервичного герпеса половых органов обусловлен ВПГ типа 2 при наличии антител к ВПГ типа 1. Общие симптомы при этом бывают редко. Около 40% случаев первого эпизода непервичного герпеса половых органов на самом деле является впервые выявленным рецидивом.

Рецидив герпеса половых органов

Это второй и последующие эпизоды, обусловленные реактивацией ВПГ одного и того же типа. Для рецидивов характерно легкое течение в отсутствие регионарного лимфаденита, неврологических и общих симптомов. В 90% случаев рецидив герпеса половых органов обусловлен ВПГ типа 2.

Бессимптомная инфекция

Большинство случаев герпеса половых органов (включая первичный, первый эпизод непервичного, рецидив) протекают бессимптомно. При этом возможно истинное бессимптомное течение и течение с невыявленными или неправильно расцененными симптомами. Бессимптомная инфекция встречается как у лиц, у которых никогда не было герпеса половых органов, так и у лиц, у которых уже был герпес половых органов. Методом посева ВПГ выявляют в 2-7% дней в течение первого года после первого эпизода герпеса половых органов, в 1-3% дней в течение второго и последующих годов. При использовании полимеразной цепной реакции эти показатели выше.

Анамнез

Инкубационный период

Обычно 2-10 сут, иногда до 3 нед.

Клиническая картина

ПЕРВИЧНЫЙ ГЕРПЕС ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Наблюдают множественные двусторонние высыпания на половых органах или в перианальной области. У мужчин часто встречается уретрит, сопровождающийся болью при мочеиспускании. У женщин возможен эрозивный цервицит. Высыпания на коже в течение 7-15 сут. претерпевают следующие изменения: папула → везикула → пустула → язва → корочка. Высыпания на слизистых быстро изъязвляются и сопровождаются сильной болью. Возможны паховый лимфаденит, боль при мочеиспускании, выделения из мочеиспускательного канала или влагалища. Нередко встречаются неврологические симптомы, обусловленные поражением крестцовых нервов (задержка мочи, запоры, парестезии). Кроме того, возможны лихорадка, недомогание, головная боль, светобоязнь и ригидность затылочных мышц.

ПЕРВЫЙ ЭПИЗОД НЕПЕРВИЧНОГО ГЕРПЕСА ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Характеризуется менее обильными высыпаниями по сравнению с

первичным герпесом половых органов. В отсутствие лечения высыпания разрешаются в течение 10-14 сут. Паховый лимфаденит наблюдают редко. Выделения из мочеиспускательного канала, боль при мочеиспускании, общие и неврологические симптомы встречаются редко.

РЕЦИДИВ ГЕРПЕСА ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Характеризуется немногочисленными высыпаниями, обычно односторонними. У 90% инфицированных ВПГ типа 2, у которых первичный герпес или первый эпизод непервичного герпеса проявлялся клинически, возникают рецидивы, которые также проявляются клинически. При этом в течение первого года после первичного герпеса или первого эпизода непервичного герпеса у мужчин в среднем возникает 5 рецидивов, у женщин — 4 рецидива. У 40% больных рецидивы возникают 6 и более раз в год. У 20% больных рецидивы возникают 10 и более раз в год. У лиц, инфицированных ВПГ типа 1, рецидивы реже проявляются клинически. Рецидивы, как правило, возникают на одном и том же месте. У многих больных за 1-2 сут. до появления высыпаний отмечаются продромальные явления. Эволюция элементов сыпи (папула → везикула → пустула → язва → корочка) занимает 7-10 сут. Возможны атипичные язвенные высыпания. Паховый лимфаденит и неврологические симптомы бывают редко. Упорное течение язв наблюдают у ВИЧ-инфицированных и лиц с иммунодефицитами другой природы. Иногда встречается асептический менингит, вызванный ВПГ типа 2.

Эпидемиологический анамнез

Герпес половых органов широко распространен во всех слоях населения. Во многих случаях отсутствуют факторы риска и маркеры ЗППП. Иногда выявляют сведения о половом контакте с новым партнером или о герпесе половых органов у постоянного полового партнера.

Клиническое обследование

Выявляют красные папулы, везикулы, пустулы, язвы и корки. Высыпания располагаются группами. Обычный размер элементов сыпи составляет 2-5 мм. Тем не менее возможны высыпания любых размеров и формы. Язвы обычно болезненны, лишены уплотненного основания. Лимфаденопатия обычно двусторонняя, лимфатические узлы плотные, умеренно болезненные, без флюктуации и гиперемии кожи над лимфатическими узлами. При первичном герпесе половых органов нередко выявляют эрозивный цервицит или уретрит. Возможны неврологические симптомы, обусловленные поражением крестцовых нервов. У ВИЧ-инфицированных встречаются глубокие эрозии на половых органах и в перианальной области. Возможна светобоязнь и ригидность затылочных мышц. При рецидивирующем герпесе половых органов встречается полиморфная экссудативная эритема.

Лабораторные исследования

Выделение вируса

Методом выбора является выделение вируса в культуре клеток. Точность метода возрастает при исследовании элементов сыпи при первичном герпесе или первом эпизоде непервичного герпеса половых органов, а также при рецидивах давностью не более 2 су т. Метод показан для обследования всех больных с язвами половых органов.

Другие методы выявления возбудителя

Возможно применение полимеразной цепной реакции, которая по чувствительности превосходит выделение вируса в культуре клеток. Хотя ее используют в ряде научных лабораторий, широкого распространения для выявления ВПГ метод не получил. Выявление вирусных антигенов с помощью прямой иммунофлюоресценции и иммуно-химического анализа (например, ИФА) при исследовании свежих высыпаний по чувствительности может приближаться к выделению вируса в культуре клеток, но в большинстве случаев не позволяет отличить ВПГ типа 1 от ВПГ типа 2. Проба Цанка с окраской по Рай-ту-Гимзе или Папаниколау характеризуется низкой чувствительностью и в настоящее время применяется редко.

Серологические исследования

Эталонным серологическим исследованием при герпесе половых органов остается иммуноблоттинг. В последнее время серологические исследования, позволяющие определять тип ВПГ, стали более доступными. Применявшиеся ранее исследования (такие как РИФ, реакция нейтрализации) не выявляют типоспецифические антитела и малоинформативны.

Диагностика

При типичных высыпаниях диагноз основан на клинической картине. В неясных случаях показано выявление возбудителя. С этой целью применяют выделение вируса в культуре клеток, полимеразную цепную реакцию, иммунохимический анализ (например, ИФА). Отрицательный результат упомянутых методов не исключает герпес половых органов. Определение антител к ВПГ типа 2 показано при атипичных высыпаниях, а также при отрицательном результате выделения вируса в культуре клеток. Кроме того,

исключают сифилис, мягкий шанкр и другие причины язв половых органов.

Лечение

Противовирусные препараты

Основой лечения служит прием ацикловира, валацикловира или фамцикловира. При этом валацикловир и фамцикловир характеризуются лучшей биодоступностью по сравнению с ацикловиром. Фирмы-производители рекомендуют прием ацикловира 5 раз в сутки. Однако фармакокинетика этого препарата и клинический опыт свидетельствуют о возможности более редкого приема (2-3 раза в сутки). Противовирусные препараты ускоряют разрешение высыпаний, снижают риск рецидива и уменьшают выделение возбудителя, но не могут полностью уничтожить вирус. Доказательств тому, что профилактическое лечение увеличивает частоту и тяжесть рецидивов после отмены, нет. Эффективность противовирусных препаратов в снижении риска заражения половых партнеров не выяснена. Местное применение противовирусных препаратов малоэффективно.

ПЕРВИЧНЫЙ ГЕРПЕС ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ И ПЕРВЫЙ ЭПИЗОД НЕПЕРВИЧНОГО ГЕРПЕСА ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Лечение уменьшает длительность заболевания и показано во всех случаях, даже при легком течении. Рекомендуемые схемы лечения:

♦ Фамцикловир, 250 мг внутрь 3 раза/сут в течение 7-10 сут.

♦ Валацикловир, 1 г внутрь 2 раза/сут в течение 7-10 сут.

♦ Ацикловир, 400 мг внутрь 3 раза/сут в течение 7-10 сут.

Ферровир 7,5 мг внутримышечно 1 раз в сутки 10 сут.

♦ При тяжелом течении показано лечение в стационаре. Назначают: синтетические нуклеозиды фамцикловир, валацикловир (в стандартных дозировках), ацикловир, 5-10 мг/кг в/в каждые 8 ч в течение 5-7 сут. Общая продолжительность лечения составляет 7-14 сут.

РЕЦИДИВ ГЕРПЕСА ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

При рецидивах противовирусные препараты, назначенные в течение 1 сут после начала рецидива, ускоряют разрешение высыпаний. Лечение, начатое в продромальном периоде, может предотвратить появление высыпаний. Профилактическое лечение снижает частоту рецидивов на 70-80%. Оно показано при тяжелом течении рецидивов; рецидивах, сопровождающихся стрессом, тревогой или депрессией; частоте рецидивов более б в год. Через 1 год профилактического лечения следует сделать перерыв для того, чтобы оценить частоту и тяжесть рецидивов и выяснить целесообразность дальнейшего профилактического лечения.

Рекомендуемые схемы лечения рецидивов:

♦ фамцикловир, 250 мг внутрь 2 раза/сут в течение 5 сут;

♦ валацикловир, 500 мг внутрь 2 раза/сут в течение 5 сут;

♦ ацикловир, 400 мг внутрь 2 раза/сут в течение 5сут.

Рекомендуемые схемы профилактического лечения:

♦ фамцикловир, 250 мг внутрь 2 раза/сут;

♦ валацикловир, 500 мг внутрь 1 раз/сут; или 1 г внутрь 1 раз/сут при рецидивах более 10 в год;

♦ ацикловир, 400 мг внутрь 2 раза/сут.

А также новый препарат «Ферровир» — противовирусный препарат с сильным иммуномодулирующим действием.

ФЕРРОВИР проявляет противовирусное действие в отношении различных РНК и ДНК-содержащих вирусов, приводит к существенному снижению их инфекционной активности,

ФЕРРОВИР повышает неспецифическую резистентность организма к различным инфекциям.

Показания к применению:

Герпетическая инфекция, вызванная ВПГ-1, ВПГ-2.

Генитальная, орофасциальная формы простого герпеса, а также кожная, вызванная Herpes Zoster.

Цитомегаловирусная инфекция.

Вирус папилломы человека, в том числе типов высокого онкогенного риска -16, 18, 45.

УМЕНЬШЕНИЕ ДЛИТЕЛЬНОСТИ РЕЦИДИВА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ГЕРПЕТИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ ФЕРРОВИРОМ

Ферровир при герпетической инфекции

-способствует наступлению быстрой и длительной ремиссии

-сокращает тяжесть и длительность рецидива

-надежный, устойчивый результат при проведении монотерапии.

ФЕРРОВИР выпускается в формах: стерильный раствор по 5 мл (15 мг/мл) во флаконах для инъекций

СХЕМЫ ПРИМЕНЕНИЯ ФЕРРОВИРА

Герпес, ЦМВ Курс Общее количество препарата

Герпес, ЦМВ,

ВПЧ. 1 флакон – 5 мл препарата, 1 раз в сутки внутримышечно в На курс лечения – 10 – 20 флаконов

течение 10 дней

Местное лечение

Высыпания при герпесе половых органов следует обмывать водой 2-3 раза/сут. Рекомендуется носить свободное хлопчатобумажное белье. При болезненных высыпаниях применяют мази с анестетиками.

Консультирование

Больному надо сказать о вероятности рецидивов; о возможности заражения половых партнеров в отсутствие симптомов заболевания (особенно в первые 6-12 мес после первичного герпеса или первого эпизода непервичного герпеса половых органов); о том, что к кесареву сечению прибегают далеко не у всех женщин с рецидивирующим герпесом половых органов; о том, что профилактическое лечение существенно снижает частоту рецидивов; рекомендуют пользоваться презервативами (особенно в течение первого года после первичного герпеса половых органов или первого эпизода непервичного герпеса половых органов).

Профилактика

Лечение половых партнеров

Необходимо обследование всех половых партнеров. Определение антител к ВПГ обоих типов выявляет бессимптомную инфекцию. Больным следует рассказать о возможных симптомах заболевания, даже минимальных. При возникновении симптомов необходимо быстрое обследование и лечение.

Массовые обследования

Лицам, которым показано обследование на основные ЗППП, определяют антитела к ВПГ обоих типов. У людей с низким риском ЗППП (риск герпеса половых органов менее 20%) возможны ложноположительные результаты определения антител. В таких случаях могут потребоваться подтверждающие исследования (например, иммуноблоттинг).

Профилактика герпеса новорожденных

Риск герпеса новорожденных наиболее высок при первичном герпесе половых органов у матери в третьем триместре беременности. Определение антител к ВПГ у беременных и их половых партнеров снижает риск герпеса новорожденных. Если у беременной нет антител к ВПГ, а у полового партнера есть, им рекомендуют воздержаться от половых контактов (включая

оральный секс) без презерватива в третьем триместре беременности. При появлении симптомов герпеса половых органов непосредственно перед родами необходимо кесарево сечение. Профилактическое лечение ацикловиром, начатое незадолго до предполагаемых родов, позволяет избежать кесарева сечения беременным с рецидивирующим герпесом половых органов. Массовые обследования для выявления ВПГ беременным не проводят.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *