История болезни, фельдшерская

Паспортные данные

ФИО полностью

Пол

Возраст
Профессия

Дата и час поступления

Житель СПб или иное

Жалобы при поступлении

(все жалобы подробно детализируются)

Анамнез заболевания

Считает себя больным с (дата), когда впервые (что произошло). Какие меры были приняты (вызов врача, самостоятельный приём лекарств и т.д.). Каков был эффект от этих мероприятий (состояние не изменилось, улучшилось, ухудшилось и как именно), был поставлен диагноз (какой именно), назначено и как это повлияло на течение заболевания (какие симптомы регрессировали, какие остались и (или) как изменились).
Таким образом история заболевания излагается до момента настоящей госпитализации.
Если у пациента есть конкурирующий диагноз (какое-то хроническое заболевание в стадии обострения или хроническое заболевание, которое находится в состоянии постоянного сдерживаемого прогрессирования (гипертоническая болезнь, ИБС, коллагеноз, сердечная, почечная недостаточность и т.д.), по нему тоже надо собрать дополнительный, короткий анамнез заболевания, написав его тут же.

Анамнез жизни

Место рождения. Каким ребёнком в семье. Развитие в детские годы ( в физическом и умственном развитии от сверстников (не) отставал).

Образование.

Со скольки лет работает и кем (проф. вредности, особенности работы: чрезмерная физическая, умственная нагрузка или иное), отметить изменение характера работы.

В настоящий момент (не)имеет семью (состав семьи). Живёт в отдельной (коммуналтной квартире) квартире. Условия проживания. Домашние животные.

Характер питания- домашней пищей (или иное).

Наследственный анамнез

Отец, мать ( живы- чем болеют? (хронич. заболевания))

( умерли- причина)

Братья, сёстры… Дети… Внуки… ( живы- чем болеют? (хронич. заболевания))

( умерли- причина)

Эпиданамнез

Tbc, Б-нь Боткина, тифы, малярию, дизентерию, сальмонеллёз, вен. заболевания ( отрицает или иное- чем и когда)

В последние 3 месяца:

в контакте с инфекционными больными (не) был ( когда, какая инфекция)

из С-Пб (не) выезжал (когда, куда)

инъекции и гемотрансфузии (не) получал ( где, какие, когда)

у стоматолога (не) лечился ( когда)

стул (не) регулярный ( запоры, диарея), цвет, (без) патологических примесей ( какие примеси), когда последний раз был стул

мочеиспускание (не) затруднено, (без) болезненно, цвет мочи.

Перенесенные заболевания

Детские инфекции ( корь, свинка, ветряная оспа, краснуха, скарлатина)

Другие о. и хр. заболевания, травмы, операции ( когда, какие), перенесенные в течение жизни

(кроме основного заболевания, с которым лечится в настоящий момент)

Вредные привычки

Курение (с какого возраста, колич. выкуренных сигарет за день)

Алкоголь (с какого возраста, как часто)

Наркотики (с какого возраста, что именно)

Постоянное употребление снотворных препаратов и корвалола

Аллергических реакций на лекарственные препараты, запахи, продукты (не) отмечает (конкретно на что и как проявляется)

 

для женщин Гинекологический анамнез

Со скольки лет mensis, (не) регулярные, (не) обильные, сколько дней.

Б- А- Р- Д-

Осложнения при А и Р

Менопауза ( с какого возраста)

Страховой анамнез

Б/л (с какого числа)

Инвалид…гр. с….(переосвидетельствование).

 

Объективное обследование

Общее состояние (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое)

Сознание (ясное, stupor, sopor, coma)(Эмоционально лабилен).

Положение (активное, пассивное, вынужденное).

Внешний вид больного соответствует паспортным данным или (больной выглядит старше (моложе) возраста, указанного в паспорте).

Телосложение правильное (нормостеник, астеник, гиперстеник). Рост……….см. Вес……….кг. Питание (удовлетворительное, избыточное, сниженное).

Развитие п/к жировой клетчатки =……….см. (N 1,5 — 2 см.)

Кожа и видимые слизистые обычной физиологической окраски и влажности, чистые, эластичные (тургор кожи сохранён, снижен). Отеков нет. (Постозность (где ?) Анасарка). Наличие рубцов и иных патологических элементов. Тип оволосения (м., ж.)

Периферические л/у не увеличены увеличены (где и их характеристики).

Молочные железы мягкие дольчатые, при пальпации б/болезненные, контуры ровные, соски не втянуты.

Щитовидная железа мягкой консистенции, без узлов. Глазные симптомы

Экзофтальм

Симптом Грефе — отставание верхнего века при взгляде вниз.

Штельвага – выпячивание глазного яблока и сморщивание ткани верхнего века, дополнительно стоит отметить редкое мигание век, что связывают с снижением чувствительности роговицы.

Дельримпля — симптом широкой глазной щели — белая полоска склеры между радужкой и веком

Костно — мышечная система без изменений (наличие сколиоза, деформаций скелета). Движения в суставах в полном объеме (при обнаружении патологических изменений описать конкретно).

 

Система органов дыхания

Форма грудной клетки (обычная, цилиндрическая, паралитическая, бочкообразная).

Экскурсия грудной клетки симметричная. (При форсированном дыхании правая половина грудной клетки отстает от левой в акте дыхания).

Тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный)

ЧДД ритмичных, обычной глубины=……..в’.(в норме 16-20 в минуту)

Грудная клетка при пальпации б/болезненна, эластична.

Голосовое дрожание одинаково выражено над симметричными участками легких. (или голосовое дрожание в правой подлопаточной области усилено).

Топографическая перкуссия

ЛинияПравое легкоеNЛевое легкое
ОкологрудиннаяV межреберье
СреднеключичнаяVI ребро
ПереднеподмышечнаяVII ребро
СреднеподмышечнаяVIII ребро
Задняя подмышечнаяIX ребро
ЛопаточнаяX ребро
ОколопозвоночнаяОстистый отросток XI грудного позвонка

Подвижность легочных краев по лопаточной линии (4-6 см)

по среднеподмышечной линии (6-8 см).

Максимальный вдох справа -……..см.

слева -……….см.

Максимальный выдох справа -……..см.

слева -……….см.

При сравнительной перкуссии определ. ясный легочный звук, одинаковый в симметричных отделах легких. (Укорочение перкуторного звука в нижней трети правого легкого или иное)

При аускультации выслушивается везикулярное дыхание над всей поверхностью легких (или иное: (указать характер дыхательных шумов — жесткое дыхание ,хрипы (конкретно), крепитация, шум трения плевры. Указать локализацию)

Сердечно-сосудистая система

АД=…………….мм.рт.ст.

Пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения с частотой 86 уд. в ‘.

Пульсация на a. dorsalis pedis и a. tibialis posterior определяется хорошо и одинаково.

Сердечный горб, сердечный толчок, эпигастральная пульсация, ретростернальная пульсация, пляска каротид и синдром «кошачьего мурлыканья» не определяется.

Верхушечный толчок локализуется в V мрб слева от грудины на…………см. кнутри от среднеключичной линии, умеренной силы, площадью 1 см.

Границы относительной сердечной тупости.

Правая: IV мрб. на 1 см. кнаружи от правого края грудины (или иное)

III мрб. на 1 см. кнаружи от правого края грудины (или иное)

Верхняя: III ребро (или иное)

Левая: V мрб на 1 см. кнутри от среднеключичной линии

IV мрб на 1 см. кнутри от среднеключичной линии

III мрб по окологрудинной линии

Границы абсолютной сердечной тупости (отмечают по наружному краю пальца, применяется тихая перкуссия).

Правая — по левому краю грудины.

Левая — на 1 см. кнутри от относительной.

Верхняя — на IV р.

Границы сосудистого пучка (по II мрб справа и слева от срединно-ключичной линии к грудине, тихая перкуссия, отмечают по наружному краю пальца). В N по краям грудины. За пределы грудины не выходят.

При аускультации тоны сердца ясные, звучные, ритмичные, соотношение тонов вкаждой точке правильное (или тоны сердца приглушены, аритмичные, акцент II тона на аорте, радвоение тонов или иное) Шумы( если есть: характер- систолический, диастолический; локализация, сила, тембр, проведение, изменение при перемене положения тела, шум трения перикарда )

Система органов пищеварения

Язык влажный, обычной физиологической окраски, сосочки выражены отчетливо. Слизистая оболочка полости рта и глотки не изменена, миндалины не увеличены, кариес ( если есть), состояние десен. Живот правильной формы (вздут, втянут), (не)симметрично участвует в акте дыхания. Состояние пупка (втянут, выпячивание, не изменен). Грыжи (есть, нет). Симптом Щ — Б (-). (В правой подвздошной области имеется послеоперационный рубец длиной……..см.). При поверхностной пальпации мягкий, б/болезненный.

При глубокой пальпации.

Слепая кишка пальпируется в виде умеренно напряженного цилиндра диаметром 2 — 3 см., урчащего.

Поперечно-ободочная кишка пальпируется на уровне пупка в виде цилиндра умеренной плотности диаметром 2 см. (или пальпировать не удалось).

Сигмовидная кишка прощупывается на протяжении 10 — 15 см. в виде гладкого, плотного, не урчащего б/болезненного цилиндра, толщиной 1 — 2 см.

Большая кривизна желудка не пальпируется.

Край печени не выступает из-под реберной дуги (выступает из-под края правой реберной дуги на……..см., плотный, гладкий, безболезненный).Размеры печени по Курлову (8-10; 7-9; 6-8 см)

Край селезенки не выступает из-под края левой реберной дуги. Перкуторно определяется на IX- XI ребре.

Свободная жидкость в брюшной полости (определяется, не определяется)

Мочевыделительная система

Пальпация почек — форма, величина, смещенность (в положении стоя и лежа).

Поколачивание по поясничной области безболезненно.

Мочеиспускание не нарушено (затруднено, учащено, болезненно).

 

Нервная система

Адекватность реакций. Вегетативная н. с. ( побледнение, покраснение кожи; похолодание конечностей и т.д.). Особенности походки. Тремор. Патологические рефлексы, менингиальные симптомы.

 

ТРЕБОВАНИЯ К ЗАВЕРШАЮЩЕЙ ЧАСТИ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Требования к синдромному диагнозу

1 Выявить все синдромы в истории болезни

2 Выделить ведущий синдром(ы)

3 Перечислить симптомы, входящие в синдром

4 Обосновать механизмы возникновения симптомов.

 

Требования к клиническому диагнозу

1 Клинический диагноз (основной, осложнение, сопутствующий)

2 Обоснование клинического диагноза (перечислить симптомы и синдромы, позволяющие поставить данный диагноз.

 

План обследования

  • Перечислить дополнительные методы обследования ( с учетом патологии, возраста, пола пациента, сопутствующих заболеваний)
  • Обосновать целесообразность выбора дополнительныхз методов обследования
  • Указать ожидаемую патологию (возможно использование данных стационарной истории болезни)

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *