Наружный доступ к диафизу плечевой кости

Наружный доступ к диафизу плечевой кости:1 — плечевая мышца; 2 — обнаженная кость; 3 — дельтовидная мышца (приведено по В. И. Варламову). 

Передненаружный доступ

Положение больного — на спине, рука отведена в сторону и лежит на приставном столике в положении пронации. Величина разреза зависит от объема операции и уровня повреждения. Разрез начинают по переднему краю дельтовидной мышцы, а затем проводят по наружному краю двуглавой мышцы плеча. По ходу кожного разреза рассекают фасцию плеча. Латеральную подкожную вену руки отводят кнутри или перевязывают и пересекают. Такой разрез позволяет обнажить в проксимальном отделе раны передневнутреннюю часть дельтовидной мышцы, а в дистальной части — наружный край двуглавой и плечевой мышц. Разделив дельтовидную и двуглавую мышцы, обнажают плечевую кость (рис. 1) до уровня ее нижней трети.

Нижненаружный доступ

Положение больного — на спине, рука на груди. Разрез начинают от угла дельтовидной мышцы и опускают до наружного надмыщелка. После рассечения кожи, подкожной жировой клетчатки, фасции к кости проникают между передней и задней группами мышц (рис. 2), предварительно выделив лучевой нерв между плечевой и плечелучевой мышцами.

Внутренний доступ

Положение больного — на спине, рука отведена в сторону. Разрез проводят по линии, соединяющей подмышечную впадину и середину локтевого сгиба. После рассечения кожи, подкожной жировой клетчатки и фасции двуглавую мышцу отводят вперед и кнаружи. Под внутренним краем двуглавой мышцы располагается сосудисто-нервный пучок (доступ чаще применяют при оперативных вмешательствах на сосудисто-нервном пучке). Нервы и сосуды отводят кпереди и кнаружи. Дорсально расположены внутренняя головка трехглавой мышцы и локтевой нерв. При отведении их кзади обнажается диафиз плечевой кости (рис. 3).

Задний доступ

Положение больного — на спине, рука на груди. Проводят заднесрединный разрез по линии, соединяющей задний угол акромиона с верхушкой локтевого отростка. Разрез начинают от заднего края дельтовидной мышцы и доводят до локтевого отростка (на 5—6 см выше). После рассечения кожи, подкожной жировой клетчатки и фасции раздвигают латеральную и длинную головки трехглавой мышцы и проникают между ними. В глубине лежит лучевой нерв, который берут на резиновые держалки. После этого можно свободно без риска субпериостально выделять костные отломки 

Задний доступ к проксимальному отделу костей предплечья. Положение больного на спине, рука на груди.

Разрез делают продольный от верхушки локтевого отростка вниз по локтевой кости или, если операция предстоит на обеих костях предплечья, несколько отступя в лучевую сторону. Распатором отделяют от локтевой кости мышцы. В глубине раны можно прощупать головку лучевой кости и подойти к ней.

При этом доступе, если строго придерживаться субперио-стального метода отделения мышц, нет опасности повредить глубокую ветвь лучевого нерва. Тем не менее хирург, и особенно ассистенты, должны проявлять большую осторожность, так как нерв может быть прижат или перерастянут крючком или элеватором.

Предплечье переводят в положение максимальной супинации и отсекают от лучевой кости m. supinator, отделяя его субпериостально в сторону локтевой кости. При этом очень важно постоянно держать под контролем глубокую ветвь лучевого нерва.

Доступ к головке лучевой кости по Е. Каплану. Положение больного на животе; рука отведена, лежит на приставном столике, разогнута и максимально пронирована.

Разрез проводят по наружной поверхности локтевой области от уровня выше на 2,5 — 3,5 см наружного надмыщелка плечевой кости и заканчивают на 6—7 см ниже суставной щели локтевого сустава. После рассечения собственной фасции проникают между m. brachioradialis с латеральной стороны и m. extensor digitorum communis с медиальной. В глубине раны виден т. supinator с глубокой ветвью лучевого нерва, которая при максимальной пронации предплечья отклонена латерально и лежит рядом с m. extensor carpi radialis brevis. Капсулу сустава рассекают непосредственно над краем супинатора.

Передненаружный доступ к верхней половине лучевой кости. Положение больного на спине; рука отведена и лежит на приставном столике в положении супинации.

Разрез ведут по проекции переднего края m. brachioradialis от локтевой ямки вниз, на необходимое расстояние. После рассечения кожи и подкожной клетчатки на собственной фасции часто видны беловатые полоски Пирогова, соответствующие межмышечным перегородкам. По такой полоске и следует рассечь фасцию между m. brachioradialis и т. flexor carpi radialis.

Рассечение фасции лучше осуществлять по желобоватому зонду, так как здесь между мышцами проходит лучевая артерия, а на границе верхней и средней трети к ней присоединяется поверхностная ветвь лучевого нерва. После отведения мышц и сосудистого пучка в глубине раны четко видно сухожилие косо проходящего круглого пронатора. Рассекают надкостницу и субпериостально обнажают кость.

Доступ к дистальному отделу лучевой кости. Положение больного на спине; рука—на приставном столике.

Разрез обычно делают по тыльной или тыльнонаружной поверхности нижнего отдела предплечья.

При рассечении фасции в нижней четверти предплечья нужно помнить, что здесь в косом направлении под ней после выхода из-под заднего края m. brachioradialis располагается поверхностная ветвь лучевого нерва.

Разведя мышцы в стороны, субпериостально выделяют лучевую кость.

Доступ к дистальному отделу локтевой кости. Положение больного на спине; рука — на приставном столике в положении пронации.

Разрез ведут от шиловидного отростка по медиальному краю локтевой кости. По рассечении кожи, подкожной клетчатки и фасции отводят т. extensor carpi ulnaris в тыльную сторону, a m. flexor carpi ulnaris в ладонную и обнажают локтевую кость.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *