Организационные основы ранней диагностики злокачественных новообразований, пути выявления

Онкологическая настороженность и ранняя диагностика — краеугольные камни эффективной борьбы с онкологическими заболеваниями. Внимательный подход к первичному больному и скрупулезное выполнение алгоритмов обследования — основное правило современного врача любой специальности. Онкологическая настороженность подразумевает следующие основные позиции.• Знание особенностей предраковых заболеваний, принципов их наблюдения и лечения.

• Подробный сбор анамнеза и выяснение факторов риска развития ЗН.

• Знание симптомов опухоли на ранних стадиях.

• Систематичность обследования — внимательный и скрупулёзный осмотр пациента, в том числе зон возможного метастазирования (лимфатические узлы, печень).

• Использование современных диагностических методов для исключения скрытого рака.

• Учёт возможности наличия ЗН в диагностически сложных случаях.

• Активная пропаганда онкологических знаний среди населения

 

Прогностически значимые сроки выявления ЗО, раннее, позднее, своевременное

Выявление рака в доклиническом периоде возможно, как уже говорилось выше, при активном скрининге или при случайном обнаружении. Отсутствие клинических симптомов не означает, что новообразование находится в ранней стадии развития, — возможно бессимптомное течение даже запущенного рака. Но шансы обнаружить опухоль именно на ранней стадии значительно выше. Следует хорошо представлять себе разницу в этих понятиях:

• выявление новообразования в доклиническом периоде — обнаружение его до появления клинических признаков, свидетельствующих о наличии определенного заболевания;

• раннее выявление опухоли — соответствует такому моменту ее развития, когда еще нет распространения на соседние анатомические структуры, а появление местных и отдаленных метастазов маловероятно (T1-2N0M0);

• своевременное выявление — соответствует стадии развития опухоли, при которой выполнимо специальное радикальное лечение, но нет уверенности в отсутствии макро- и микрометастазирования (T1N1-2M0, T2N1-2M0);

• позднее выявление соответствует запущенной стадии развития опухоли, при которой радикальное лечение невыполнимо, а болезнь уже вошла в финальную фазу. Основные усилия врачей направляются на продление жизни больного на приемлемо качественном уровне (T3-4N0-2M0-1 или T1N3M0-1).

 

Виды скрининговых исследований

Скрининг – это большой комплекс мероприятий, который проводится государственными органами в сфере медицины и здравоохранения, с целью раннего выявления раковых заболеваний. Основные скрининговые методы в онкологии включают в себя:

Врачебный осмотр.

Пациента не только осматривают на наличие видимых симптомов, но и собирают его анамнез, а также выясняют, имеются ли у него какие-либо нетипичные признаки;

Лабораторные исследования. В эту группу входят всем знакомые стандартные и дополнительные анализы крови, мочи, кала;

Инструментальные исследования. Их примерами могут служить: Ультразвуковое исследование; Компьютерная томография; Магнитно-резонансная томография; Эндоскопические исследования и прочее.

Генетические исследования. Они, как правило, тоже базируются на проведении лабораторных анализов крови или образцов тканей, но их стоит выделить в отдельную группу, так как они проводятся с целью обнаружения определенных генов или мутаций, которые становятся причиной раковых заболеваний. На самом деле не все виды скрининговых программ смогли доказать свою эффективность в вопросе снижения случаев смертности от онкологии.

Удалось это сделать следующим видам исследования:

Маммография. Она представляет собой обследование молочной железы на предмет наличия опухоли. Данный скрининг показан женщинам среднего и старшего возраста. При его внедрении, смертность женщин старше 45 лет от рака груди значительно снизилась;

Колоноскопия и сигмоидоскопия. Это эндоскопические процедуры, которые дают возможность оценить состояние внутренней поверхности толстой кишки и обнаружить наличие опухоли или явлений, предшествующих ей, например, полипы. Скрининг на рак толстой кишки показан и мужчинам и женщинам. Рекомендуемый возраст – период от 50 лет и старше;

Спиральная томография. Она проводится на легкие с целью своевременного обнаружения рака в них. Традиционно все категории людей периодически проходят флюорографию, но она не настолько информативна, как томография. Показано данное исследование людям, старше 50 лет с многолетним стажем курения. При этом не важно, продолжает ли курить человек на данный момент или уже бросил свою вредную привычку. Основную роль играет именно стаж, как курильщика, и соответственно количество потребленного табака;

Скрининг рака шейки матки. Дополнительно может быть назначен анализ крови на обнаружение в организме вируса папилломы. В отличие от предыдущих тестов, данное исследование рекомендуется проходить и в более раннем возрасте. Нужно отдать должное, данный скрининг смог снизить уровень смертности от рака шейки матки у женщин.

 

Принципы формирования групп риска

 

Любое деление на группы повышенного риска по онкологическим заболеваниям обязательно учитывает:

• половозрастные характеристики (возрастной интервал с наибольшей заболеваемостью определенными опухолями у женщин или у мужчин);

• особенности жизни и труда (химические и другие виды производства, связанные с вредными выбросами, как место работы или близкого проживания);

• наличие вредных привычек (с учетом интенсивности и стажа злоупотребления табакокурением, алкоголем, токсическими веществами, наркотиками);

• наследственность (проявления онкологических заболеваний в 3-4 поколениях с учетом локализаций);

• результаты опроса, анкетирования или компьютерного тестирования, призванные выявить «сигналы тревоги».

 

Показатели информативности методов диагностики в онкологии.

К важнейшим операционным характеристикам метода диагностики относятся:

• Чувствительность (Se, sensitivity),

• Специфичность (Sp, specificity).

К вспомогательным критериям информативности относятся:

• Точность (Ac, accuracy),

3.1. Чувствительность

Чувствительность (Se) — это способность диагностического метода давать правильный результат, который определяется как доля истинно положительных результатов среди всех проведенных тестов.

Чувствительность априори показывает, какова будет доля больных, у которых данное исследование даст положительный результат. Чем выше чувствительность теста, тем чаще с его помощью будет выявляться заболевание, тем, следовательно, он более эффективен.

В то же время, если такой высокочувствительный тест оказывается отрицательным, то наличие заболевания маловероятно. Поэтому их следует применять для исключения заболеваний. В силу этого высокочувствительные методы нередко называют идентификаторами, их рекомендуется применять на ранних этапах диагностического процесса, когда требуется сузить круг предполагаемых заболеваний. Необходимо также отметить, что высокочувствительный тест дает много «ложных тревог», что требует дополнительных затрат на дальнейшее обследование.

3.2. Специфичность

Специфичность (Sp) — это способность диагностического метода не давать при отсутствии заболевания ложноположительных результатов, который определяется как доля истинно отрицательных результатов среди здоровых лиц в группе исследуемых.

Определив специфичность, можно априори предполагать, какова доля здоровых лиц, у которых это исследование даст отрицательный результат. Чем выше специфичность метода, тем надежнее с его помощью подтверждается заболевание, и тем, следовательно, он более эффективен. Исследование эффективно на втором этапе диагностики, когда круг предполагаемых заболеваний сужен и необходимо с большой уверенностью доказать наличие болезни. Отрицательным фактором высокоспецифичного метода диагностики является тот факт, что его использование сопровождается значительным числом пропусков заболевания. Методики диагностики с высокой чувствительностью редко «пропускают» пациентов, у которых имеется болезнь, а методики с высокой специфичностью не относят здоровых к категории больных. Чувствительный тест наиболее информативен при отрицательном его результате, т.е. врач более уверен в том, что не пропустил заболевание. Специфичные тесты нужны для подтверждения (установления) диагноза, т.е. при положительном результате врач должен быть почти уверен в том, что не «приписал» здоровому человеку несуществующую болезнь.

3.3. Точность

Точность (Ac) — это доля правильных результатов теста (т.е. сумма истинно положительных и истинно отрицательных результатов) среди всех обследованных пациентов.

Таким образом, точность показывает, сколько всего правильных результатов получено в ходе применения данного метода исследования. .

Точность диагностического метода зависит:

— от самого метода,

— используемого оборудования,

— выбранного критерия патологии,

— популяции, в которой данный тест используется.

 

Паранеопластические синдромы

Паранеопластический синдром (ПНС) — клинико-лабораторное проявление злокачественной опухоли, обусловленное не её локальным или метастатическим ростом, а неспецифическими реакциями со стороны различных органов и систем или

эктопической продукцией опухолью биологически активных веществ.[1] Паранеопластические синдромы распространены у пациентов среднего и пожилого возраста, и наиболее часто развиваются при раке лёгких, молочной железы, яичников, а также при лимфоме.[2] Иногда симптомы паранеопластического синдрома манифестируют ещё до диагностики злокачественной опухоли.

Механизмы ПНПС: воздействие секретируемых опухолью биологически активных белков, факторов роста, интерлейкинов, цитокинов, простогландинов;

Образование аутоиммунных и иммунных комплексов и вследствие этого наличие иммунной супрессии;

Образование эктопических рецепторов и конкурентное блокирование нормальных гормонов биологически неактивными гормонами, продуцируемыми опухолью. Системные проявления:

Эндокринные:кахексия, синдром гиперсекреции, АДГ, гиперкальциемия, эктопический синдром Кушинга;

Костные: вторичная гипертрофическая остеоартропатия (барабанные палочки);

Кожные: черный акантоз;

Сердечно-сосудистые: мигрирующий тромбофлебит, марантический эндокардит;

Гематологические:анемия, тромбоцитоз, лейкоцитоз;

Почечные: протеинурия, нефротический синдром;

Нервная: анемение ног, зуд, жжение пальцев ног, позже всей подошвы, мышечная слабость; , массовая гибель клеток Пуркиенье, МРТ и КТ признаки атрофии мозжечка, стволовой и лимбический энцефалиты, возбуждение, спутанность сознания, снижение памяти,нистагм, головокружение, нарушение чувствительности, массивный некроз белого и серого вещества, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, уменьшение слюноотделения, сзетотечения, потоотделения, импотенция.

 

Клинический минимум обследования при подозрении ЗО

Обязательно физикапьное исследование доступных зон возможного регионарного и гематогенного метастазирования. При выявлении подозрительных на метастатическое поражение лимфоузлов производится их пункционная биопсия с изготовлением цитологических препаратов. Каждому больному должны быть выполнены общий и биохимический-анализы крови, общий анализ мочи. До направления пациента в специализированное учреждение производятся эмиссионная компьютерная томография (ЭКГ), рентгенография или флюорография легких, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза для исключения сопутствующей патологии.

Женщины осматриваются гиненологом. В зависимости от локализации опухоли должны быть выполнены дополнительные исследования. Клинический минимум при различных новообразваниях Опухоли трахеи, бронхов и легких — полипроекционная флюорография или рентгенография легких, рентгеноскопия (по показаниям), томография патологического образования в паренхиме или в корне легкого, фибробронхоскопия с биопсией (при наличии условий), анализ мокроты на атипичные клетки (не менее пяти).

Опухоли головы и шеи — УЗИ мягких тканей, органов шеи, осмотр ЛОР-врача. Опухоли молочной железы — ультразвуковое исследование молочных желез, мазки-отпечатки выделений из соска, а также из опухоли (при ее деструкции). Опухоли пищевода и желудка — рентгеноскопия данных органов (с прицельной рентгенографией), фиброэзофагогастродуо материала различными способами для цитологического исследования.

Опухоли тонкой кишки — пассаж бариевой взвеси по кишечнику. УЗИ брюшной полости.

Опухоли толстой кишки — пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопия (по возможности биопсия или мазок-отпечаток), ирригоскопия, фиброколоноскопия с биопсией (по возможности).

Опухли гепатопанкреатодуоденальной зоны — ультразвуковое исследование данной области, рентгеноскопия желудка и двенадцатиперстной кишки, фиброгастродуоденоскопия.

Лимфопролиферативные (системные) опухоли — рентгенография легких в двух проекциях, томография средостения с контрастированием пищевода, УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза, анализ крови на RW и ВИЧ. При подозрении на миеломную болезнь выполняется рентгенография ребер и черепа.

Опухоли костей и мягких тканей — рентгенография зоны опухоли в двух проекциях, мазки-отпечатки (при деструкции опухоли), ультразвуковое исследование опухоли.

Опухоли кожи — мазки-отпечатки (при деструкции опухоли).

Опухолей мочевыводящей системы — пальцевое исследование прямой кишки, УЗИ почек, мочевого пузыря и простаты, экскреторная урография (цистография), цистоскопия.

Опухоли малого таза — ультразвуковое исследование органов малого таза, трансректальное и трансвагинальное УЗИ (по возможности). Цитологическое исследование мазков с поверхности шейки матки и цервикального канала. Ректороманоскопия, фиброгастроскопия (у женщин). В сопроводительных документах обязательно указываются результаты лабораторных исследований; помимо протоколов инструментальных исследований должны быть представлены рентгенограммы, ЭКГ, сканограммы, стекла препаратов всех цитологических и гистологических исследований.

В случаях, когда пациенту выполнялось оперативное вмешательство, должен быть представлен подробный протокол операции с указанием ее объема, характеристики зон регионарного метастазирования во время интраоперационной ревизии, результатов интраоперационной биопсии подозрительных в плане метастатического поражения органов, тканей и лимфатических узлов.

 

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *