РАК ТЕЛА МАТКИ

Пик заболеваемости раком тела матки приходится на 50-60 лет. В пожилом и старческом возрасте заболеваемость раком тела матки остается высокой (рис. 22.34, 22.35). В группу риска развития рака матки входят женщины с нейрообменными нарушениями: диэнцефальным синдромом, ожирением, сахарным диабетом, гипертонической болезнью и др.; гормонально-зависимыми нарушениями функции женских половых органов: ановуляцией, гиперэстрогенией, бесплодием; гормонально-активными опухолями яичников, секретирующими эстрогены, которые в 25% случаев сопровождаются раком эндометрия; отказом от лактации, кратковременной лактацией; отсутствием половой жизни; отсутствием беременностей и родов; отягощенной наследственностью; поздним наступлением менархе, поздним наступлением менопаузы (в возрасте старше 50-52 лет); пи применяемым для лечения эстрогенных препаратов без дополнительного назначения гестагенов.

Классификация рака тела матки по стадиям

■ 0 стадия — преинвазивная карцинома (синоним: атипическая гиперплазия эндометрия).

■ I стадия — опухоль ограничена телом матки, регионарные метастазы не определяются. — опухоль ограничена эндометрием; I6 — инвазия в миометрий до 1 см; — инвазия в миометрий более 1 см, но нет прорастания серозной оболочки.

■ II стадия — опухоль поражает тело и шейку матки, регионарные метастазы не определяются.

■ III стадия — опухоль распространяется за пределы матки, но не за пределы малого таза.

■ IIIа стадия — опухоль инфильтрирует серозную оболочку матки и (или) имеются метастазы в придатках матки и (или) в регионарных лимфатических узлах таза.

■ IIIб стадия — опухоль инфильтрирует клетчатку таза и (или) имеются метастазы во влагалище.

■ IV стадия — опухоль распространяется за пределы малого таза и (или) имеется прорастание мочевого пузыря и (или) прямой кишки.

■ IVa — опухоль прорастает мочевой пузырь и (или) прямую кишку;

■ IVб — опухоль любой степени местного и регионарного распространения с определяемыми отдаленными метастазами.

Классификация рака матки по системе TNM Т — первичная опухоль

■ Tis — преинвазивная карцинома (карцинома in situ).

■ Т0 — первичная опухоль не определяется (полностью удалена при кюретаже).

■ T1 — карцинома ограничена телом матки.

■ T1a — полость матки до 8 см.

■ Т1b — полость матки более 8 см.

■ Т2 — карцинома распространяется на шейку матки, но не за пределы матки.

■ Т3 — карцинома распространяется за пределы матки, включая влагалище, но остается в пределах малого таза.

■ Т4 — карцинома распространяется на слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки и (или) выходит за пределы малого таза.

■ Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

N — регионарные лимфатические узлы таза

■ N0 — метастазы в регионарных лимфатических узлах не определяются.

■ N1 — имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах таза.

■ NX — НЕдостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.

М — отдаленные метастазы

■ M0 — нет признаков отдаленных метастазов.

■ M1 — имеются отдаленные метастазы.

■ Мх — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

В каждом клиническом наблюдении символы Т, N и М группируют, что позволяет провести следующую аналогию с клинико-анатомической классификацией по стадиям:

■ стадия 0 — Tis; стадия I — T1N0M0; стадия II — T2N0M0; стадия III — T3N0Mo; Т1-3^М0; стадия IV — Т4 и (или) М1 при любых значениях Т и N.

Метастазирование рака тела матки

Рак тела матки распространяется преимущественно по лимфатическим путям, реже — гематогенно и имплантационно.

У 10-12% больных в опухолевый процесс вовлекаются трубы и яичники. Частой локализацией метастазов являются стенки влагалища, легкие и брюшина. Отдаленные метастазы обнаруживаются в пахово-бедренных или поясничных лимфатических узлах, в печени и костях. Метастазированию рака эндометрия при различных его локализациях придается принципиальное значение, так как оно учитывается при определении объема предстоящей операции.

Существуют 2 патогенетических варианта развития рака тела матки.

Первый наблюдается у 60-70% больных раком тела матка, характеризуется сочетанием эндокринно-метаболических расстройств (ожирение, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, бесплодие).

Для 2-го варианта, наблюдаемого у 30-40% больных, характерно отсутствие эндокринно-обменных расстройств и симптомов гипер-эстрогении. Рак матки развивается на фоне атрофии эндометрия, гипоэстрогении, фиброза стромы яичника. У таких больных выявлены нарушения в адаптационном гомеостазе, приводящие к иммунодепрессии. Опухоль при 2-м варианте, как правило, низкодифференцированная, обладает большой автономностью развития, высокой способностью к метастазированию, низкой чувствительностью к гестагенам, эффективность лечения ниже, чем при 1-м патогенетическом варианте.

К фоновым заболеваниям тела матки относятся железистая гиперплазия эндометрия, железисто-кистозная гиперплазия эндометрия, полипы эндометрия. К предраку тела маткиотносятся рецидивирующая гиперплазия эндометрия, атипическая гиперплазия эндометрия.

Клиническая картина. На ранних стадиях заболевание протекает бессимптомно. Основными симптомами являются кровянистые выделения из половых путей, бели и боли.

Наиболее частым признаком рака тела матки служат кровянистые выделения из половых путей(преимущественно меноррагии или менометроррагии). Весьма характерными симптомами рака тела матки являются кровянистые выделения, возникающие в менопаузе или постменопаузе. Сначала кровянистые выделения периодически повторяются после физического напряжения, дефекации, влагалищного исследования, полового акта (контактные кровотечения), позднее они приобретают постоянный сукровичный характер, возможно маточное кровотечение.

Бели при раке тела матки обильные, жидкие, серозные, гнойные, цвета «мясных помоев» или с примесью крови. Появление обильных серозных белей у женщин пожилого возраста без сопутствующих воспалительных заболеваний матки, придатков, влагалища, шейки матки почти патогномонично для рака тела матки.

Боли являются поздним симптомом заболевания. Чаще они локализуются в нижних отделах живота и в пояснично-крестцовой области, носят схваткообразный или постоянный характер. Схваткообразные боли обусловлены спастическими сокращениями мускулатуры матки вследствие затрудненного оттока распадающихся опухолевых масс или обтурации внутреннего зева и цервикального канала растущей опухолью.

При поражении опухолью лимфатических узлов, сдавлении (компрессии) и воспалении запирательного или седалищного нерва боли приобретают постоянный характер. Иногда больные жалуются на зуд наружных половых органов, повышение температуры тела, учащенное мочеиспускание.

Диагностика

Важное значение имеет комплексное обследование больных.

Анамнез. Обращают внимание на особенности менструальной и репродуктивной функции, наличие ациклических маточных кровотечений, особенности течения перименопаузального периода, время наступления менопаузы; на массу тела родившихся детей, наличие в анамнезе нарушений углеводного и жирового обмена, послеродовых эндокринных заболеваний, эндокринного бесплодия, сахарного диабета, ожирения, гипертонической болезни, полипоза матки, железистой или атипической гиперплазии эндометрия, миомы матки.

Общий осмотр. При осмотре отмечают окраску кожных покровов, форму живота, наличие метеоризма. При пальпации и перкуссии ориентировочно уточняют локализацию, величину, контуры, консистенцию, подвижность опухоли, признаки асцита. Определяют степень ожирения.

Ректовагинальное исследование. Матка в начале заболевания может быть неизмененной, увеличенной или уменьшенной. По мере развития опухоли она увеличивается и становится округлой формы. Увеличение матки в старческом возрасте сочетается с инволюцией наружных половых органов и сенильным (старческим) кольпитом. Матка может быть дряблой, плотной, слегка болезненной, чаще — безболезненной, ограниченной в подвижности. По мере развития опухоли возникает инфильтрация клетчатки, которая распространяется к стенкам малого таза и смещает матку в сторону инфильтрата. Плотные увеличенные придатки характерны для метастазов рака в яичники.

Дополнительные методы диагностики

■ При УЗИ органов малого таза выявляют увеличение толщины слизистой оболочки, а также участки истончения эндометрия.

■ С помощью КТ определяют локализацию, размеры, плотность опухоли, сдавление или прорастание опухолью окружающих тканей, состояние лимфатических узлов, наличие метастазов в печени и головном мозге.

■ При цитологическом исследовании аспирата эндометрия получают аспират шприцем Брауна или вакуум-аппаратом, цитощеткой.

■ Гистологическое исследование. Биоптат эндометрия получают посредством тщательного раздельного диагностического выскабливания всех стенок полости матки и цервикального канала под контролем гистероскопии.

■ Гистеросальпингография и гистероцервикография. Рентгенологическими признаками рака тела матки являются изменение формы матки и контура ее полости, образование в матке центральных или краевых дефектов наполнения. Выделяются 3 рентгенологические формы рака тела матки: экзофитная, эндофитная, смешанная.

■ Лимфография играет значительную роль в выборе метода лечения и объеме оперативного вмешательства (объем лимфаденэктомии).

Лечение

При лечении используют хирургический, комбинированный методы и сочетанную лучевую терапию.

Хирургическое лечение как самостоятельный метод применяется редко — на ранних этапах развития опухолевого процесса (I стадия) и при расположении опухоли в области дна матки.

Комбинированный метод включает хирургический и лучевой компоненты в следующих вариантах: операция — послеоперационное облучение; предоперационное облучение — радикальная операция.

Сочетанная лучевая терапия предусматривает использование внутриполостной и дистанционной гамма-терапии. Показания к сочетанной лучевой терапии: I-IV стадии рака тела матки, наличие противопоказаний к хирургическому или комбинированному методам с учетом общего состояния, отказ больной от хирургического вмешательства.

Лечение в зависимости от стадии

Гормональная терапия в качестве самостоятельного метода показана при атипичной гиперплазии эндометрия. Как компонент комплексного лечения она применяется при противопоказаниях к хирургическому и лучевому лечению, метастазах рака тела матки в легкие и кости. Лечение гестагенами эффективно при 1-м патогенетическом варианте развития опухоли, высоко- и умеренно дифференцированных формах рака эндометрия. Применение гестагенов противопоказано при выраженной сердечно-сосудистой недостаточности и тяжелом состоянии. Назначение гестагенов целесообразно в комплексе комбинированного лечения до операции; в плане сочетанной лучевой терапии подключают также антиэстрогены зитазониум (тамоксифен), торемифен (фарестон).

Антиэстрогены назначают для повышения чувствительности аденокарциномы к прогестагенам.

Химиотерапия (метатрексат, 5-фторурацил, циклофосфан и др.) проводится при противопоказаниях к хирургическому и лучевому лечению, но может быть назначена также после хирургического или лучевого лечения. На фоне комплексного лечения в связи с иммуно-депрессией назначают иммуномодуляторы.

Профилактика. Первичная профилактика заключается в раннем выявлении и адекватном лечении нейроэндокринно-обменных нарушений (сахарный диабет, гипертоническая болезнь, ожирение), в связи с чем медицинская сестра должна проводить санитарно-просветительскую работу среди женщин о рациональном питании, режиме труда и отдыха, необходимости своевременного лечения соматической патологии.

Необходимы своевременное выявление, лечение, диспансеризация пациенток с фоновыми, предраковыми и гиперпластическими процессами эндометрия, в связи с чем медицинская сестра проводит беседу с женщинами о необходимости лечения выявленных заболеваний; посещения гинеколога — 1 раз в 3 мес для динамического наблюдения. Перед плановыми операциями на матке по поводу миомы в плане предоперационного обследования и онконастороженности обязательно тщательное диагностическое выскабливание матки (для исключения рака эндометрия).

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *